Kardiologia, wrzesień 2010

Niedawno zakończył się Europejski Kongres Kardiologiczny w Sztokholmie – największe na świecie spotkanie poświęcone chorobom układu sercowo-naczyniowego. 25 tysięcy uczestników miało do wyboru ponad 250 sesji naukowych, na które złożyło się ponad 4 tysiące prac. Jak zwykle największe emocje towarzyszyły ogłoszeniu wyników nowych badań klinicznych oraz nowych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC). Nie zawiedliśmy się.

Cztery nowe wytyczne ESC: 1. Postępowanie u osób dorosłych z wrodzoną wadą serca. 2. Rewaskularyzacja mięśnia sercowego. 3). Postępowanie w migotaniu przedsionków (ostatnie w 2006 r.). 4. Urządzenia wspomagające w niewydolności serca. Będą one przedmiotem wielu komentarzy, artykułów i spotkań naukowo-szkoleniowych. Kongres przejdzie do historii z powodu wielu pozytywnych wyników badań, o co obecnie jest bardzo trudno. Na szczególne podkreślenie zasługują takie badania jak: AVERROES (Apixaban jest skuteczniejszy w porównaniu do ASA w prewencji udaru i zakrzepów systemowych u chorych z migotaniem przedsionków; SHIFT (dodanie iwabradyny u chorych z niewydolnością serca optymalnie leczonych zmniejszało ryzyko zgonu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca); FAME (rutynowa ocena cząstkowej rezerwy wieńcowej przed zabiegiem PCI u pacjentów z wielonaczyniową chorobą wieńcową zmniejszała ryzyko zgonu, zawału, CABG i kolejnego PCI o 30%), STAR(i.c. komórki macierzyste szpiku poprawiały EF u chorych po zawale po 5 latach). Obok AVERROES było jeszcze kilka badań z nowymi lekami przeciwkrzepliwymi (EINSTEIN-DVT z riwaroksabanem) przeciwpłytkowymi (INNOVATE PCI z ellinogrelem), które zapowiadają dalszą poprawę skuteczności tej terapii.

Badaniem, któremu poświęcono najwięcej uwagi i komentarzy było badanie SHIFT. Długo czekaliśmy na badanie lekowe w populacji chorych z niewydolnością serca (NS) zakończone sukcesem. W badaniu oceniano wpływ iwabradyny na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z NS NYHA II-IV, wartością frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) ≤ 35%, spoczynkowym rytmem zatokowym ≥ 70/min, optymalnie leczonych farmakologicznie. W badaniu zrandomizowano prawie 7 tysięcy pacjentów  do grupy, u której obok standardowej terapii zastosowano iwabradynę oraz do grupy placebo. Średni czas obserwacji wynosił prawie 2 lata. W grupie iwabradyny obserwowano zmniejszenie częstości serca średnio o 9/min w porównaniu do grupy kontrolnej. Wyniki badania wykazały, że zastosowanie iwabradyny prowadzi do istotnej 18% redukcji zgonów oraz hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Należy podkreślić, że w założeniu do badania włączano chorych na maksymalnie tolerowanej dawce beta-adrenolityku (BB). Prawie 90% chorych było leczonych BB, z tego jednak tylko, co czwarty docelową dawką zalecaną przez wytyczne. Z drugiej strony takie dawki BB w „realnym” świecie otrzymuje jedynie 10-15% chorych z NS. Ze względu na korzystne wyniki badania SHIFT wydaje się, że nadszedł czas na badanie porównujące iwabradynę z BB.

Na szczególną uwagę zasługuje badanie COPPS (Colchicine for the Prevention of the Postpericardiotomy Syndrome), pierwsze, prospektywne, randomizowane badanie, w którym wykazano skuteczność kolchicyny w prewencji zespołu po perikardiotomii (Imazio M, et al. Colchicine for the Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome (COPPS): A multicentre, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Heart J 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq319). Do badania włączono 360 chorych po operacji serca, których randomizowano do kolchicyny (2 x dz. 1mg w pierwszej dobie, a następnie 2 x dz. 0.5mg) lub placebo od trzeciej doby po operacji. Obserwowano prawie 60% redukcję częstości występowania zespołu po perikardiotomii w grupie kolchicyny w porównaniu do placebo. Leczenie kolchicyną 8 chorych pozwalało na uniknięcie jednego zespołu po perikardiotomii. To rzeczywiście rzadko spotykana skuteczność farmakoterapii. Warto przypomnieć, że zespół po perikardiotomii dotyczy ok. 20% chorych po operacji serca. Wprawdzie takie powikłania w jego przebiegu, jak tamponada należą do rzadkości, to przedłuża on hospitalizację i zwiększa koszty leczenia. Warto podkreślić, że skuteczność dotychczasowego leczenia ASA, NSAIDs oraz sterydami nie została, jak dotąd jednoznacznie udowodniona.

Nie tylko nowe cząsteczki, takie jak iwabradyna mogą być skuteczne w niewydolności serca. Allopurinol (inhibitor oksydazy ksantynowej), lek od wielu lat stosowany u chorych z dną moczanową poprawia rokowanie i zmniejsza ryzyko hospitalizacji chorych z NS i wywiadem dny moczanowej. Takie wyniki uzyskali autorzy kanadyjscy na podstawie retrospektywnej analizy ponad 25 tysięcy chorych (Thanassoulis G, et al. Gout, Allopurinol Use and Heart Failure Outcomes. Arch Intern Med 2010;170:1358-1364). To pierwsze badanie oceniające wpływ dny moczanowej na rokowanie pacjentów z NS. Oczywiście za wcześnie, ze względu na obserwacyjny charakter badania, rekomendować allopurinol do rutynowego stosowania u pacjentów z NS. Czekamy na wyniki badań randomizowanych, które są w toku.

Chciałbym zwrócić Państwa uwagę na kilka doniesień z sierpniowego serwisu Vademecum. Pierwsze z nich dotyczy hipoglikemii, która może być równie szkodliwa jak hiperglikemia dla układu sercowo-naczyniowego (Dandona P, et al. Proinflammatory and prothrombotic effects of hypoglycemia. Diabetes Care 2010;33:1686). Autorzy przedstawiają niekorzystne patofizjologiczne następstwa hipoglikemii takie jak: wzrost stężenia mediatorów zapalenia, aktywacja układu współczulnego oraz wzrost  wydzielania adrenaliny przez nadnercza, wzrost zdolności do agregacji płytek, zwiększenie dostępności czynników kaskad krzepnięcia (fibrynogenu, czynnika VIII), jak również wzrost ekspresji czynników hamujących fibrynolizę.

Po badaniu INTERHEART, które wskazało 6 „winowajców” zawału serca kolei na drugą przyczynę zgonów po chorobie niedokrwiennej serca, jaką jest udar mózgu. W lipcowym numerze czasopisma Lancet przedstawiono 10 „winowajców” udaru mózgu (O’Donnell MJ, et al. Risk factors for ischaemic and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-control study. Lancet 2010;376:112). Badanie typu przypadek-kontrola przeprowadzono w 22 krajach o średnim i niskim dochodzie narodowym, gdzie zapadalność na udary mózgowe jest największa. Do analizy włączono 3000 pacjentów z pierwszym w życiu świeżym udarem mózgu (78% z udarem niedokrwiennym, 22% z udarem krwotocznym) i 3000 osób stanowiących grupę kontrolną. Najsilniejszymi czynnikami ryzyka udaru mózgu, niezależnie od jego typu, okazały się: nadciśnienie tętnicze, aktualne palenie tytoniu, otyłość brzuszna, niewłaściwa dieta, brak aktywności fizycznej, cukrzyca, nadużywanie alkoholu, czynniki psychospołeczne (stres psychosocjalny i depresja), przyczyny sercowo-naczyniowe (migotanie/trzepotanie przedsionków, przebyty zawał serca, nabyta wada zastawkowa lub wszczepiona sztuczna zastawka) oraz stosunek apolipoproteiny B do A1. 10 wymienionych wyżej czynników ryzyka odpowiadało za prawie 90% ryzyka wystąpienia udaru mózgu, niezależnie od jego typu. Wszystkie 10 czynników miało istotny wpływ na ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego. Natomiast istotnymi czynnikami ryzyka udaru krwotocznego były przede wszystkim: nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, stosunek obwodu talii do bioder, nieprawidłowa dieta i spożywanie alkoholu. W dużym stopniu, ale nie całkowicie (np. spożywanie małych ilości alkoholu zmniejszało ryzyko zawału serca) czynniki ryzyka udaru mózgu są tożsame z czynnikami ryzyka zawału serca. Tak więc działania mające na celu obniżenie wartości ciśnienia tętniczego, ograniczenie palenia tytoniu, promocję aktywności fizycznej i zdrowej diety mogą istotnie zmniejszyć częstość występowania udaru mózgu na świecie.

W Circulation ukazały się bardzo ważne rekomendacje American Heart Association dotyczące ćwiczeń aerobowych i treningu wytrzymałościowego u zdrowych osób między 18 a 65 rokiem życia w ramach prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego (Metkus TS, et al. Exercise Prescription and Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Circulation 2010;121:2601). Wytyczne zalecają osobom zdrowym co najmniej 150 min umiarkowanego lub 60 min intensywnego wysiłku fizycznego tygodniowo. Autorzy podkreślają, że aktywność fizyczna wpływa pozytywnie na wiele czynników ryzyka chorób serca, w tym na występowanie cukrzycy, zaburzeń lipidowych, nadciśnienia tętniczego, otyłości oraz na palenie tytoniu i zdrowie psychospołeczne. Przypomnę za rekomendacjami, że przeciwwskazania do wysiłku fizycznego obejmują zdekompensowaną niewydolność serca, ciężką stenozę aortalną oraz niekontrolowane zaburzenia rytmu i ostre zespoły wieńcowe. Pacjenci po ostrym epizodzie wieńcowym nie powinni wykonywać intensywnych wysiłków fizycznych przez minimum tydzień (!) od ustąpienia dolegliwości i po ustaleniu stabilnego leczenia. Chorzy po zabiegach przezskórnej lub chirurgicznej rewaskularyzacji powinni rozpoczynać trening 1-2 tygodnie po niepowikłanej procedurze.  W artykule omówiono również ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych indukowanych wysiłkiem. Intensywne ćwiczenia fizyczne mogą spowodować 17-krotny wzrost ryzyka nagłej śmierci sercowej w czasie oraz bezpośrednio po wysiłku. Podobnie, względne ryzyko zawału serca podczas intensywnej aktywności fizycznej wzrasta 2 do 10 razy. Ryzyko to jest największe u osób prowadzących siedzący tryb życia, podejmujących nagle intensywne ćwiczenia fizyczne, u osób z wywiadem choroby układu sercowo-naczyniowego lub z objawami prodromalnymi. Czynniki ryzyka treningu fizycznego mogą być redukowane poprzez odpowiednie zalecenia z naszej strony, dotyczące rozpoczynania ćwiczeń, porady dla pacjentów oraz stopniowanie wysiłku fizycznego.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski