Nadciśnienie, sierpień 2010

Bez wątpienia za wydarzenie miesiąca należy uznać doniesienie Ilke Sipahi i wsp. o możliwym związku pomiędzy stosowaniem sartanów a ryzykiem rozwoju nowotworów (Lancet Oncology 2010; 303: 1841). W serwisie zamieszczamy komentarz dr Stevena Nissena dotyczący tej meta-analizy, która wykazała wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia nowotworu rzędu 8-14% u chorych przyjmujących sartany, w porównaniu do grupy otrzymującej placebo czy inhibitory ACE. Stosunkowo niewielki wpływ wykazany w meta-analizie może mieć duże znaczenie dla zdrowia publicznego wobec szerokiego stosowania sartanów w długotrwałej terapii i znaczącej zapadalności na nowotwory w populacji. W samych Stanach Zjednoczonych leki z tej grupy przyjmuje przewlekle 10 milionów pacjentów, co może przekładać się na nawet 100 000 nowotworów związanych z terapia.

Publikacja spotkała się z masową krytyką ze strony licznej grupy ekspertów, którzy podnoszą szereg zarzutów, jak chociażby brak przekonujących danych doświadczalnych sugerujących karcynogenne działanie sartanów. Również trudno wytłumaczyć wzrost częstości nowotworów w badaniach, w których terapię stosowano średnio przez 3 lata przy zakładanym czasie rozwoju nowotworu sięgającym kilkunastu lat. Znaczący wzrost ryzyka sięgający 25% stwierdzono jedynie w odniesieniu do raka płuca, co podważa hipotezę ogólnego działania sartanów sprzyjającego karcynogenezie. Do meta-analizy włączono głównie wyniki badań prowadzonych z zastosowanie telmisartanu, podczas gdy dodanie danych z prób klinicznych z walsartanem niweluje wpływ leczenia na ryzyko rozwoju nowotworów, a w badaniu VALUE, w grupie przyjmującej sartan częstość nowotworów była mniejsza aniżeli wśród pacjentów stosujących amlodypinę.

Tocząca się dyskusja wokół sartanów, przypomina wcześniejsze doniesienia o związku rezerpiny z rakiem sutka, diuretyków z nowotworami nerki i antagonistów wapnia z rakiem jelita grubego. Z drugiej strony, Sipahi i wsp. wykorzystali dane ponad 60 000 chorych i odpowiednie agencje regulacyjne na świecie (FDA, EMEA) uznały wyniki na tyle znaczące, aby rozpocząć własne analizy. Stąd w swoim komentarzu dr Nissen konkluduje, aby przepisywać sartany wyłącznie tym chorym, którzy na prawdę nie tolerują inhibitorów ACE.

W wielu schorzeniach jak astma, cukrzyca, czy terapia doustnymi antykoagulantami pacjent sam podejmuje decyzję o dawce leku, własnoręcznie monitorując efekty terapii. Zwykle odradzamy chorym samodzielne modyfikacje terapii hipotensyjnej, a tymczasem wyniki badania TASMINH2 (Telemonitoring and self management in the control of hypertension) wskazują, że może to być pogląd nieuzasadniony (Lancet 2010; 376: 163). W powyższej próbie pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy: leczoną standardowo oraz samodzielnie modyfikującą farmakoterapię. Chorzy w grupie „samokontroli” mierzyli ciśnienie rano przez pierwszy tydzień każdego miesiąca i jeśli wartości z co najmniej 4 dni w tygodniu przekraczały zakładane wartości (130/85 mm Hg, z wyłączeniem pacjentów z cukrzycą dla których przyjęto wartość 130/75 mm Hg), pacjent powinien odpowiednio zwiększyć dawki stosowanych leków. Wcześniej chorzy odbyli 2 sesje treningowe w trakcie których uczyli się obsługi sfingomanometru i zasad farmakoterapii. Prawie 80% pacjentów skorzystało z możliwości własnoręcznej modyfikacji, dzięki czemu „zużycie” leków w tej grupie było znacząco większe. Powyższa różnica przekładała się na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego, przy braku zwiększenia liczby działań niepożądanych. Czy zatem należy szeroko propagować samoleczenie wśród naszych chorych? Po pierwsze, badanie TASMINH2 objęło wyselekcjonowaną populację chorych i pod względem zaawansowania nadciśnienia – wyłączając postacie powikłane, jak i dobrej współpracy. Można więc przypuszczać, że pacjenci odbiegali od profilu „typowego” chorego, ponadto każdy badany w tej grupie miał „zabezpieczenie” w postaci telemonitoringu ciśnienia tętniczego.

Lepsze wyniki w grupie „samoleczącej się” mogą wiązać się z lepszą motywacją pacjentów poprzez przeniesienie na nich odpowiedzialności za proces terapii. Nie mniejszą rolę odgrywa motywacja u lekarza, czego dowodzą wyniki francuskiego badania DUO-HTA (J Hypertens 2010; 28: 1130). Włączono do niego wybraną losowo grupę lekarzy rodzinnych i kardiologów, których stopień zaangażowania mierzono w oparciu o odpowiedzi na 13 pytań dotyczących istoty nadciśnienia i zachowań pacjentów. Przykładowo, lekarze mieli określić czy nadciśnienie jest „łatwe” czy „trudne” do leczenia, czy należy ufać chorym, czy skuteczność terapii przekłada się na poprawę jakości życia chorych, etc.? Okazało się, że motywacja, empatia i optymizm w podejściu do pacjenta wiązały się z lepszą kontrolą ciśnienia. Szkoda, że nie włączono pytań sprawdzających wiedzę o nadciśnieniu. Może motywacja do opieki nad pacjentem wiąże się z motywacją do zdobywania wiedzy o najlepszym metodach postępowania.

Bez wątpienia jednak, motywacja lekarza i pacjenta, włączenie telemonitoringu i własnoręczna modyfikacja terapii mogą poprawić kontrolę ciśnienia w wybranych grupach pacjentów. Jednak nie należy oczekiwać, że znacząco poprawią efekty terapii hipotensyjnej w całej populacji. Znowu trzeba zacytować truizm, że wiele jeszcze należy zrobić. Przykładem dane z Kanady (JAMA 2010; 303:1841), gdzie za spadek liczby zgonów wywołanych chorobą wieńcową, kontrola ciśnienia tętniczego, odpowiada jedynie w 20%. Dla porównania kontrola lipidów przyczyniała się do 23% całkowitego spadku śmiertelności, a interwencje wieńcowe – 8%.

Odpowiednie wartości dla naszego kraju pochodzące z analizy dostępnych danych (badania NATPOL, WOBASZ) przy użyciu identycznej metodologii (IMPACT) wynoszą: interwencje wieńcowe – 9%, lipidy – 43%, kontrola ciśnienia tętniczego -0% (zero procent)!!! Te dane przerażają jeszcze bardziej w świetle wyników innych badań, które podkreślają, że „tradycyjne” czynniki ryzyka z nadciśnieniem tętniczym na czele odgrywają największą rolę w powstawaniu powikłań sercowo-naczyniowych. Przykładowo, ogólnoświatowe badanie INTERSTROKE wskazuje, że co najmniej 1/3 wszystkich przypadków udarów wiąże się z nadciśnieniem tętniczym (Lancet 2010; 376: 112). Również opublikowany pod koniec 2009 roku raport WHO podkreśla, że nadciśnienie odpowiada za 13% wszystkich zgonów na całym świecie. Powyższy dokument na drugim miejscu na liście czynników ryzyka nadmiernej umieralności umieszcza palenie tytoniu.

Podsumowanie danych epidemiologicznych opublikowane w BMJ i zamieszczone w bieżącym serwisie dowodzi, że zakaz palenia w miejscach publicznych pociąga za sobą redukcję zawałów serca jednak w stopniu mniejszym niż oczekiwany (BMJ 2010;340: c2161). Jednym z wyjaśnień braku oczekiwanego efektu może być niezadawalający spadek liczby palaczy w populacjach. Przykładowo, w wielu krajach (m.in. w USA) nie obserwuje się dalszego spadku liczby palaczy. Podobna sytuacja ma miejsce w naszym kraju gdzie od 20 lat odsetek dorosłych palaczy pozostaje niezmienny w granicach 32%

Ostatnie doniesienie w serwisie (Eur Heart J 2010; 31:1633) także dotyczy kontroli czynników ryzyka, tym razem poprzez farmakoterapię, przy użyciu ezetymibu – inhibitora białka typu Niemanna-Picka C1 (NPC1) oraz pokrewnych peptydów zaangażowanych w transport cholesterolu i innych lipidów w jelitach. Niezwykle ciekawe dane mogą tłumaczyć brak korzyści z dołączenia ezetymibu w badaniu ENHANCE oraz gorsze wyniki w porównaniu z niacyną w próbie ARBITER 6-HALTS.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong