Diabetologia, sierpień 2010

W sierpniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Harpio M., Helve J., Groop P.H., Gronhagen-Riska C., Pinne P.: “Survival of patients with type 1 diabetes receiving renal replacement therapy in 1980-2007”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1718-1723.

2. Spangler L., Reid R.J., Inge R., Newton K.M., Huojoel P., Chaudhari M., Genco R.J., Barlow W.E.: “Cross-sectional study of periodontal care and glycosylated hemoglobin in an insured population”, Diabetes Care, 20910, 33, 8, 1753-1758.

3. Koh W.P., Wang R., Ang L.W., Heng D., Yuan J-M., Yu M.C.: “Diabetes and risk of hip fracture in the Singapore Chinese Health Study”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1766-1770.

4. Frisch A., Chandra P., Smiley D., Peng L., Rizzo M., Fatcliffe C., Hudson M., Mendoza J., Johnson R., Lin E., Umpierrez G.E.: “Prevalance and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1783-1788.

5. Araki S-D., Haneda M., Koya D., Isshiki K., Kume S., Sugimoto T., Kawai H., Nishio Y., Kashiwagi A., Uzu T., Maegawa H.: “Association between urinary type IV collagen level and deterioration of renal function in type 2 diabetic patients without overt proteinuria”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1805-1810.

6. Ndip A., Tutter M.K., Vilekyte L., Vardhan A., Asari A., Jameel M., Rahir H.A., Lavery L.A., Boulton A.J.M.: “Dialysis treatment is an independent risk factor for foot ulceration in patients with diabetes and stahe 4 or 5 chronic kidney disease”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1811-1816.

7. Siebert J., Reiwer-Gostomska M., Mysliwska J., Marek N., Raczynska K., Glasner L.: „Glycemic control influences serum angiogenin concentrations in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1829-1830.

8. Sherifali D., Nerenberg K., Pullenayegum E., Cheng J.E., Gerstein H.C.: “The effect of oral antidiabetic agents on A1C levels”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1859-1864.

9. Rein P., Saely C., Beer S., Vonbank A., Drexel H.: “Roles of the metabolic syndrome, HDL cholesterol, and coronary atherosclerosis in subclinical inflammation”, Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1853-1855.

Ad. 1. Cukrzyca jest głowną przyczyną krańcowej niewydolności nerek. Szybko wzrasta ilość chorych cierpiących na typ 2 cukrzycy leczonych hemodializami. Ponadto, rośnie również ilość chorych cierpiących na cukrzycę typu 1. Dla przykładu, na koniec 2007 roku w Finlandii zapadalność na cukrzycę typu 1 wynosiła 13/mln mieszkańców, zaś chorobowość 128/mln mieszkańców. W Finlandii, spośród chorych na cukrzycę typu 1 – 2,2% po dwudziestu latach choroby wymaga leczenia  dializami, a 7,8% po 30 latach trwania choroby. W ostatnich latach obserwuje się tendencję spadkową w tym względzie.

Zarówno w badaniach fińskich, jak i duńskich wykazano, że w ostatnich latach maleje śmiertelność wśród chorych na cukrzycę typu 1 leczonych hemodializami.. Z kolei w badaniach wykonanych w Nowej Zelandii nie wykazano różnic.

Autorzy Harpio M., Helve J., Groop P.H., Gronhagen-Riska C., Pinne P. w pracy pt.: “Survival of patients with type 1 diabetes receiving renal replacement therapy in 1980-2007” opublikowanej w Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1718-1723 za cel postawili sobie analizę zmian w czasie przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 leczonych nerkozastępczo w okresie od 1980 do 2007 roku.

Autorzy badaniem objęli 1604 chorych z cukrzycą typu 1 z krańcową niewydolnością nerek, którzy rozpoczęli leczenie nerkozastępcze w latach 1980 – 2007. Grupę kontrolną stanowili chorzy z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek leczeni nerkozastępczo.

Autorzy wykazali, że czas przeżycia chorych na cukrzycę typu 1 leczonych nerkozastępczo systematycznie rósł z 3,6 w latach 1980 – 1984 do ponad 8 lat w latach 2004 – 2008. Ryzyko zgonu w latach 2000 – 2005 w stosunku do lat 1980 – 1984 zmalało o 77%, podczas gdy u chorych z grupy kontrolnej zmalało o 70%.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych analiz doszli do wniosku, iż przeżywalność chorych z cukrzycą typu 1 i krańcową niewydolnością nerek poprawia się od 1980 roku. Autorzy sugerują, że jest to efekt zarówno lepszego leczenia, jak również ulepszonych metod dializoterapii.

Ad.2. Około 2,5 mln osób w Polsce cierpi z powodu cukrzycy. Wykazano, że zmiany okołozębowe prowadzą do znamiennego pogorszenia kontroli glikemii. Dowiedziono również, że u osób z paradontitis stężenia CRP, IL-6 i TNF-a są wyższe. Towarzyszy temu wzrost insulinooporności. Niektórzy uważają, że może to zależeć również od niezdrowego żywienia i palenia tytoniu.

W badaniach obserwacyjnych wykazano związek pomiędzy zmianami okołozębowymi, a HbA1c u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy Spangler L., Reid R.J., Inge R., Newton K.M., Huojoel P., Chaudhari M., Genco R.J., Barlow W.E. w pracy zatytułowanej: “Cross-sectional study of periodontal care and glycosylated hemoglobin in an insured population” (Diabetes Care, 20910, 33, 8, 1753-1758)  porównywali wartości HbA1c pomiędzy chorymi na cukrzycę leczonymi i nie leczonymi stomatologicznie.

Autorzy przeprowadzili przekrojowe, trwające 5 lat, badanie 5103 chorych na cukrzycę w wieku 40 – 70 lat. Określili u nich zależność pomiędzy średnim rocznym HbA1c, a obecnością lub brakiem zmian okołozębowych.

Średnie HbA1c w badanej grupie wynosiło 7,66%. 38% chorych było leczonych stomatologicznie. Chorzy którzy wymagali leczenia stomatologicznego mieli wyższe HbA1c o 0,008% niż osoby nie wymagające interwencji stomatologicznej (NS). Różnica ta była szczególnie duża u kobiet ( o 0,18%).

Po przeprowadzeniu badania, autorzy wnioskują, że obecność zmian okołozebowych tylko w niewielkim stopniu prowadzi do wzrostu HbA1c i ma nieco większe znaczenie u kobiet chorych na cukrzycę.

Ad.3. Cukrzyca oraz złamania osteoporotyczne są ważnymi przyczynami chorobowości i śmiertelności, a ilość tych incydentów szybko rośnie. W najbliższych latach dojdzie do znacznego wzrostu zachorowań również na cukrzycę.

W badaniach przeprowadzonych  w populacji zachodnioeuropejskiej wykazano, że ryzyko złamania u chorego z cukrzycą wzrasta o 89%.

Autorzy . Koh W.P., Wang R., Ang L.W., Heng D., Yuan J-M., Yu M.C. w pracy pt.: “Diabetes and risk of hip fracture in the Singapore Chinese Health Study” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1766-1770 poszukiwali odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zwiększone ryzyko złamań głowy szyjki kości  udowej u chorych na cukrzycę w populacji chińskiej?

Autorzy do badania wybrali grupę 63.257 osób utworzoną w latach 1993 – 1998 i obserwowali ją przez okres 12 lat.

Na tej podstawie wykazano, że ryzyko wystąpienia złamania u chorych na cukrzycę jest blisko dwukrotnie większe niż u chorych bez cukrzycy (RR = 1,98,  95% CI   1,21 – 2,29). Ryzyko to było dwa razy większe niezależnie od BMI badanych. U chorych cierpiących na cukrzycę do 5 lat ryzyko to było o 40% wyższe, zaś u chorych cierpiących na  cukrzycę > 15 lat aż o 166%.

Autorzy sugerują zatem, że złamanie szyjki kości udowej jest istotnie wyższe u chorych z cukrzycą. Z tego też powodu u chorych na cukrzycę należy w postępowaniu terapeutycznym rozważyć wdrożenie postępowania przeciw osteopotycznego.

Ad.4. Chorzy na cukrzycę znacznie częściej wymagają leczenia chirurgicznego aniżeli chorzy bez cukrzycy. Postępowaniu chirurgicznemu u chorych z cukrzycą towarzyszy również dłuższy czas hospitalizacji,  wyższa śmiertelność okołooperacyjna, a co za tym idzie wyższe koszty. Przyczyną większej chorobowości i śmiertelności wśród chorych z cukrzycą jest częste występowanie chorób towarzyszących takich jak: choroba wieńcowa, nadciśnienie, czy niewydolność nerek oraz istotna hiperglikemia. Poprawa wyrównania glikemii poprawia rokowanie.

Autorzy Frisch A., Chandra P., Smiley D., Peng L., Rizzo M., Fatcliffe C., Hudson M., Mendoza J., Johnson R., Lin E., Umpierrez G.E. w pracy pt.: “Prevalance and clinical outcome of hyperglycemia in the perioperative period in noncardiac surgery” (Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1783-1788) rozważali, czy występowanie okołooperacyjnej hiperglikemii wpływa na rokowanie u chorych z hiperglikemią leczonych operacyjnie (nie kardiochirurgicznie)? Autorzy usiłowali odpowiedzieć na pytanie, czy badane grupy różnią się czasem trwania hospitalizacji po wystąpieniu powikłań oraz, czy istnieją różnice w śmiertelności. Autorzy badaniem objęli 3184 chorych..

Autorzy wykazali, że śmiertelność wśród chorych z hiperglikemią była istotnie, bo o 23% wyższa. Hiperglikemii okołooperacyjnej towarzyszyło wydłużenie hospitalizacji i czasu pobytu na oddziałach internistycznego nadzoru. U chorych z hiperglikemią okołooperacyjną wzrasta również ilość incydentów zapaleń płuc, infekcji krwiopochodnych, infekcji dróg moczowych, ostrych niewydolności nerek i incydentów zawału serca.

Autorzy wykazali, że ryzyko zgonu u chorych z hiperglikemią dotyczy jedynie chorych bez wcześniejszego wywiadu cukrzycowego.

Na podstawie przeprowadzonych badań autorzy doszli do wniosku, że okołooperacyjna hiperglikemia wiąże się z wydłużeniem hospitalizacji, zwiększeniem ilości powikłań oraz ze wzrostem ryzyka zgonu.

Ad.5. Nefropatia cukrzycowa charakteryzuje się nadmiernym rozrostem mariks mezangium oraz pogrubieniem błon podstawnych kłębuszków. Jednocześnie towarzyszy temu przerost cewek nerkowych wraz z zmianami w śródmiąższu. W konsekwencji tego dochodzi do nasilonego włóknienia, a zaburzenia powyższe są wynikiem zwiększonej syntezy pozakomórkowych białek, w tym kolagenu typu IV. Wykazano, iż kolagen ten jest syntetyzowany przez komórki mezangium, podocyty i komórki cewek proksymalnych pod wpływem podwyższonego stężenia glukozy. Wykazano ponadto równoległy do zwiększonego wydalania kolagenu IV wzrost wydalania albumin.

Autorzy Araki S-D., Haneda M., Koya D., Isshiki K., Kume S., Sugimoto T., Kawai H., Nishio Y., Kashiwagi A., Uzu T., Maegawa H. w pracy pt.: “Association between urinary type IV collagen level and deterioration of renal function in type 2 diabetic patients without overt proteinuria” opublikowanej w Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1805-1810 badali jakie jest znaczenie kolagenu IV w rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej.

Autorzy badaniem objęli 185 chorych z normoalbuminurią i 69 chorych z mikroalbuminurią.

Na podstawie obserwacji wykazali wyjściowo wyższe wydalanie kolagenu IV z moczem u chorych z mikroalbuminurią niż u chorych z normoalbuminurią. Wydalanie kolagenu IV korelowało z wydalaniem b2 – mikroglobulin, ciśnieniem rozkurczowym, eGFR oraz z wydalaniem albumin. Po 8-letniej obserwacji autorzy wykazali, że wydalanie kolagenu IV nie wiąże się z progresją cukrzycowej choroby nerek, bowiem poziom kolagenu IV korelował ujemnie z rocznym spadkiem eGFR. Autorzy wnioskują zatem, że większe wydalanie kolagenu IV z moczem koreluje z pogorszeniem czynności nerek u chorych na cukrzycę typu 2 bez jawnego białkomoczu.

Ad.6. Stopa cukrzycowa to poważny problem zdrowotny, jak również przyczyna ogromnych nakładów finansowych poniesionych na leczenie. Przyczyna rozwoju stopy cukrzycowej jest złożona. W patogenezie biorą tu udział zarówno czynniki mechaniczne, jak również metody leczenia.

Wykazano, że nefropatia cukrzycowa jest ważnym czynnikiem wywołującym owrzodzenia i amputacje. Ryzyko wystąpienia owrzodzenia stopy rośnie wraz z pogorszeniem się czynności nerek.

Autorzy Ndip A., Tutter M.K., Vilekyte L., Vardhan A., Asari A., Jameel M., Rahir H.A., Lavery L.A., Boulton A.J.M. w pracy pt.: “Dialysis treatment is an independent risk factor for foot ulceration in patients with diabetes and stahe 4 or 5 chronic kidney disease”, która ukazała się w Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1811-1816 próbowali zbadać, czy dializoterapia jest niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia owrzodzenia stopy u chorych na cukrzycę z niewydolnością nerek.

Autorzy przeprowadzili przekrojowe badanie chorych w 4 i 5 stadium CKD. Do badania włączyli 326 chorych (72% to chorzy z cukrzycą typu 2, zaś u 11% występowało owrzodzenie stopy).

Autorzy wykazali, że chorzy dializowani maja większą chorobowość z powodu obwodowej neuropatii, miażdżycy zarostowej oraz stopy cukrzycowej. W wieloczynnikowej korelacji wykazano, że tylko stosowanie dializoterapii wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia owrzodzenia stopy.

Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że dializa jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju stopy cukrzycowej. Chorzy dializowani wymagają zatem bardzo intensywnej opieki nad stopami.

Ad. 7. U chorych na cukrzycę dochodzi do uszkodzenia naczyń krwionośnych. Dla zminimalizowania niedokrwienia u chorych rozwijają się kolateralne połączenia. Proces ten nie w pełni pozwala jednak na wyrównanie niedokrwienia wywołanego uszkodzeniem naczyń. Prowadzi to do 3 – 4 –krotnego wzrostu ryzyka zgonu. Dotyczy to również naczyń wieńcowych.

Angiogeneza jest procesem  regulowanym zarówno przez czynniki pobudzające jak i hamujące. U wielu chorych na cukrzycę dochodzi do wzrostu stężenia angiostatyny i endostatyny. Angiostatyna jest czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój zarówno zmian o charakterze mikro- jak i mikroangiopatii.

Autorzy Siebert J., Reiwer-Gostomska M., Mysliwska J., Marek N., Raczynska K., Glasner L. w pracy pt.: „Glycemic control influences serum angiogenin concentrations in patients with type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1829-1830 za cel postawili sobie przebadanie poziomu angiogeniny w różnych grupach chorych na cukrzycę.

Autorzy badaniem objęli 49 chorych na cukrzycę. Grupa kontrolna liczyła 40 zdrowych osób. Autorzy chorych z cukrzycą podzielili na grupę dobrze kontrolowanych (HbA1c < 7%) i źle kontrolowanych (HbA1c > 7%).

Autorzy wykazali, że poziom angiogeniny u chorych na cukrzycę typu 2 źle kontrolowanych był niższy niż u chorych na cukrzycę typu 2 dobrze kontrolowanych (odpowiednio 316 mg/dl vs 446 mg/dl). Tym niemniej chorzy źle kontrolowani chorowali dłużej na cukrzycę, mieli wyższe BMI i mieli wyższe ciśnienie skurczowe.

Autorzy po przeprowadzeniu badań doszli do wniosku, że u chorych na cukrzycę typu 2 źle kontrolowanych poziom angiotensyny jest niższy niż u osób dobrze kontrolowanych.

Ad. 8. Cukrzyca typu 2 jest przewlekłą, postępującą progresywnie chorobą powodująca pogorszenie jakości życia chorych i stwarzająca konieczność stosowania leków pozwalających osiągnąć dobrą kontrolę glikemii. Pogarszająca się czynność komórek beta oraz narastająca insulinooporność są kluczowymi czynnikami prowadzącymi do istotnego pogorszenia wyrównania cukrzycy. Cel terapeutyczny może być uzyskany poprzez zmianę stylu życia oraz poprzez stosowanie intensywnej farmakoterapii. Należy dążyć do wyrównania glikemii na czczo, glikemii po posiłku oraz do wyrównania HbA1c.Doustne leki przeciwcukrzycowe obniżają poziom HbA1c o 0,5 – 1,5% bez określenia zasad wstępnej selekcji

Autorzy Sherifali D., Nerenberg K., Pullenayegum E., Cheng J.E., Gerstein H.C. w artykule: “The effect of oral antidiabetic agents on A1C levels” opublikowanym w Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1859-1864 dokonali oceny stopnia obniżenia HbA1c po zastosowaniu doustnych leków przeciwcukrzycowych.  Swoje badania oparli na danych z bazu EMBASE oraz bazy MEDLINE, jak również danych pochodzących z bazy COCHRONE z okresu 1980 – 2008.

Analizie poddano 61 badań dotyczących 103 porównań. Udział w tych badaniach w podanym okresie wzięło 26367 chorych. 15760 włączono do grupy interwencyjnej, zaś 10.607 do grupy placebo. Większość doustnych leków przeciwcukrzycowych obniżała wartość HbA1c o 0,5 – 1,25%, natomiast tiazolidinediony i pochodne sulfonylomocznika o 1,0 – 1,25%. Nie stwierdzono jasnej zależności pomiędzy czasem trwania cukrzycy, a efektywnością leczenia.

Autorzy wnioskują więc, że doustne leki przeciwcukrzycowe są bardzo efektywne w pierwszych 4 – 6 miesiącach leczenia i powodują obniżenie HbA1c o 1,5%.

Ad. 9. Dowiedziono, iż poziom CRP jest predykatorem powikłań sercowo- naczyniowych. Wyniki badań przekrojowych nie zupełnie potwierdzają jednak tą tezę.  Ważne wydaje się zatem, czy subkliniczny stan zapalny towarzyszący zespołowi metabolicznemu jest odpowiedzialny za wzrost chorobowości z powodu choroby wieńcowej u tych chorych. Wiadomo natomiast, że podwyższony poziom CRP u chorych z chorobą niedokrwienna koreluje z obecnością zespołu metabolicznego.

Autorzy Rein P., Saely C., Beer S., Vonbank A., Drexel H. w pracy pt.: “Roles of the metabolic syndrome, HDL cholesterol, and coronary atherosclerosis in subclinical inflammation” (Diabetes Care, 2010, 33, 8, 1853-1855) próbowali określić znaczenie zespołu metabolicznego, HDL – cholesterolu, miażdżycy naczyń wieńcowych w kontekście subklinicznego procesu zapalnego.

Autorzy badaniem objęli 1010 chorych, u których wykonali koronarografię. Na tej podstawie rozpoznawali zwężenie tętnic wieńcowych  zajmujące ≥ 50%. Zespół metaboliczny z kolei rozpoznawana zgodnie z kryteriami AHA.

Autorzy dowiedli, że chorzy z CAD i bez CAD nie różnią się między sobą pod względem poziomu CRP. CRP było jednak znamiennie wyższe u chorych z zespołem metabolicznym w porównaniu do chorych bez tego zespołu. Wyższemu poziomowi CRP towarzyszył wyższy poziom HDL – cholesterolu, większy obwód talii, wyższa glikemia i wyższe ciśnienie tętnicze. Tylko poziom HDL – cholesterolu korelował niezależnie z CRP.

Reasumując, z badan wynika, że wyższy poziom CRP towarzyszy zespołowi metabolicznemu, ale nie CAD. Powiazania pomiędzy zespołem metabolicznym, a subklinicznym stanem zapalnym wiążą się natomiast z niskim poziomem HDL – cholesterolu.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz