Psychiatria, lipiec 2010

W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2010, 55, 341) ukazał się artykuł przeglądowy na temat depresji poudarowej (poststroke depression). Pierwszym autorem artykułu jest prof. Robert Robinson, kierownik Katedry Psychiatrii na Uniwersytecie Iowa, jeden z najwybitniejszych specjalistów w zakresie tego zagadnienia. Udar mózgu definiowany jako nagła utrata dopływu krwi do mózgu spowodowana zakrzepem, zatorem lub krwotokiem, doprowadzająca do trwałego uszkodzenia tkanki mózgowej, powoduje w następstwie szereg powikłań psychiatrycznych, z których najczęstsza jest depresja. W artykule dokonano przeglądu niemal 3000 artykułów poświęconych temu zagadnieniu obejmujących populację ponad 7000 osób z incydentem naczyniowo-mózgowym. Na podstawie analizy tej dużej populacji dokonano oszacowania częstości występowania depresji o znacznym nasileniu (major depression) na 21,5%, a depresji o słabym nasileniu (minor depression) na 19,5%. Częstość depresji była niższa u osób leczonych w warunkach ambulatoryjnych, a wyższa u hospitalizowanych. Znaczenie społeczne i medyczne problemu jest trudne do przecenienia, ponieważ ocenia się, że aktualnie w USA liczba chorych z depresją poudarową przekracza 2 miliony.

Autorzy artykułu przeprowadzili szereg analiz dotyczących związku depresji poudarowej z różnymi czynnikami neurobiologicznymi i neuropsychologicznymi. Ocena neuroanatomiczna wskazuje, że największa częstość depresji występuje przy lokalizacji ogniska udarowego w lewym płacie czołowym. Co więcej, istnieje ujemna korelacja pomiędzy nasileniem depresji, a odległością ogniska od przedniego bieguna płata czołowego. Wśród czynników biologicznych sprzyjających depresji zwraca się uwagę na zwiększenie aktywności cytokin pozapalnych. Ostatnio wykazano również, że posiadanie allelu s polimorfizmu 5-HTTLPR transportera serotoniny może zwiększać ryzyko wystąpienia depresji poudarowej. Depresja poudarowa wiąże się z późniejszym istotnym upośledzeniem codziennych czynności życiowych i efekt ten utrzymuje się do 2 lat. Depresja taka wiąże się też z upośledzeniem funkcji poznawczych oraz zwiększonym ryzykiem umieralności obejmującym okres do 7 lat po udarze .

Ważnym przesłaniem artykułu jest stwierdzenie, że depresja poudarowa reaguje na leczenie farmakologiczne. Obecnie dysponujemy wynikami badań kontrolowanych i randomizowanych wykonanych metodą podwójnie ślepej próby z zastosowaniem placebo, w których wykazano skuteczność leków przeciwdepresyjnych. Są to leki z grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny, głównie nortryptylina, której efekt w depresji poudarowej stwierdzono już w 1984 roku, oraz reboksetyna, jak również inhibitory transportera serotoniny (SSRI), takie jak fluoksetyna, sertralina, citalopram i escitalopram, które ostatnio są stosowane najczęściej. Leki przeciwdepresyjne oprócz poprawy nastroju powodują również polepszenie czynności poznawczych i ogólnego funkcjonowania. Mogą również zapobiegać wystąpieniu depresji i powodować zmniejszenie ryzyka umieralności. Już w latach 1980-tych wykazano też korzystne działanie w depresji poudarowej terapii elektrowstrząsowej.

Drugim artykułem dotyczącym zmian psychopatologicznych po udarze mózgu opublikowanym w tym samym numerze Canadian Journal of Psychiatry (2010, 55, 350-354) jest artykuł na temat apatii poudarowej (Jorge i wsp). Apatię można zdefiniować jako deficyt motywacji i funkcji poznawczych (brak inicjatywy i produktywności, osłabienie zainteresowań, brak celów życiowych, brak troski o własną sytuację)  oraz osłabienie reakcji emocjonalnych. Do pomiaru tego zjawiska wprowadzono określone instrumenty, z których najbardziej znanym jest Apathy Evaluation Scale. Autorzy artykułu dokonali analizy badań dotyczących rozpowszechnienia apatii poudarowej, jej przyczyn oraz możliwości interwencji terapeutycznych. Częstość apatii poudarowej oceniana jest na 20-25%. Obecność apatii po udarze mózgu związana jest zwykle z występowaniem większych dysfunkcji poznawczych oraz przewlekłym przebiegiem choroby z postępującym upośledzeniem czynnościowym. Badania neuroobrazowe wykazały, że u postaw apatii poudarowej leży uszkodzenie połączeń między korą czołową i zakrętem obręczy, a strukturami podkorowymi, takimi jak jądro ogoniaste, gałka blada oraz wzgórze. Mimo znacznej częstości występowania apatii poudarowej zaskakująca jest, jak dotychczas niewielka liczba prób postępowania terapeutycznego w tym zaburzeniu. Pozytywne doświadczenia w tym zakresie, zazwyczaj na niewielkiej grupie pacjentów, zgromadzono w odniesieniu do leków psychostymulujących, takich jak metylofenidat, jak również inhibitorów acetylocholinesterazy, takich jak donepezil czy galantamina.  Pewne nadzieje wiąże się ostatnio również z nefiracetamem, pochodną piracetamu, związku wywierającym stymulujące działanie na przekaźnictwo monoaminergiczne, glutaminergiczne i cholinergiczne. Badanie, które przeprowadzili ostatnio Robinson i wsp. (J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008, 20, 178) wykazało, że nefiracetam w dawce 900 mg/dobę nie powodował poprawy w zakresie depresji poudarowej, natomiast u takich chorych istotnie redukował objawy apatii.

Na łamach lipcowego numeru American Journal of Psychiatry (2010, 167, 801) ukazała się praca badaczy fińskich (Holma i wsp.) oceniająca czynniki ryzyka samobójstwa u chorych na depresję nawracającą. Badanie wykonano w ramach projektu Vantaa Depression Study), a objęto nim 249 pacjentów, u których prowadzono 5-letnią obserwację prospektywną stanu psychicznego i prób samobójczych. W analizowanym okresie 14,5% badanych pacjentów podjęło próbę samobójczą, w tym połowa z nich dwukrotnie (104 próby samobójcze/ 100 pacjentów/ rok. Okazało się,  ze 73% prób samobójczych dokonano w okresie ostrego epizodu depresji, 19% w okresie częściowej remisji i 8% w okresie remisji całkowitej. Ostry epizod depresji wiązał się z największym ryzykiem próby samobójczej, które było 21 razy większe w porównaniu z okresem remisji. Czynniki ryzyka próby samobójczej obejmowały długość okresu objawów depresyjnych, uprzednie próby samobójcze, młodszy wiek, brak partnera i słabe wsparcie społeczne. Autorzy konkludują, że intensywne leczenie epizodu depresji i uzyskanie stanu remisji może stanowić istotny element zmniejszający ryzyko popełnienia przez takich chorych próby samobójczej.

Nawiązaniem do powyższego badania jest artykuł, jaki w formie debaty ukazał się w jednym z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2010, 196, 429). Tematem artykułu jest związek pomiędzy zwiększeniem zastosowania leków przeciwdepresyjnych, a zmniejszeniem współczynnika samobójstw na świecie. Argumenty potwierdzające tę tezę przedstawiają Göran Isacsson ze Sztokholmu i Charles Rich z USA. Pacjenci podejmujący próby samobójcze czynią to najczęściej w okresie depresji. Związek między wzrostem zastosowania leków przeciwdepresyjnych, a zmniejszeniem liczby samobójstw wykazano w 21 badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych w wielu krajach. Okazało się również, że ograniczenia stosowania leków przeciwdepresyjnych u dzieci i młodzieży w związku z ostrzeżeniami amerykańskiej Food and Drug Administration doprowadziły do wzrostu częstości samobójstw w tej grupie wiekowej. W innych badaniach wykazano zależność między ilością zażywanych leków przeciwdepresyjnych, a ryzykiem samobójstwa u indywidualnego pacjenta oraz wpływ farmakoterapii depresji na poprawę sytuacji społecznej.

Kontrargumenty dla tej tezy przedstawiają Jon Juredini i Melissa Raven z Uniwersytetu w Adelajdzie (Australia). Wskazują, że obok depresji, czynnikami ryzyka samobójstwa mogą być alkoholizm, konflikty interpersonalne, ubóstwo, brak zatrudnienia i ciężka choroba somatyczna. W badaniu duńskim w latach 1995-1999 wykazano zmniejszenie samobójstw zarówno u osób stosujących leki przeciwdepresyjne, jak i u nieleczonych. Badacze ci zwracają również uwagę, że leki przeciwdepresyjne mogą wykazywać różne działania niepożądane, w początkowym okresie leczenia mogą pogorszyć stan pacjenta, a po ich odstawieniu może nastąpić nasilenie myśli samobójczych. W podsumowaniu obie pary autorów zgadzają się co do tego, że konieczne są dalsze badania i obserwacje tego zagadnienia.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć komentarzem redakcyjnym badaczy z Bristolu (Munafo i Araya) opublikowanym w British Journal of Psychiatry (2010, 196, 425) dotyczącym wzajemnej zależności między paleniem papierosów a depresją. Autorzy przytaczają wyniki długotrwałej obserwacji, którą przeprowadzili Boden i wsp. (Br J Psychiatry 2010, 196, 440) wskazującej, że palenie papierosów sprzyja wystąpieniu depresji. Uzależnienie od nikotyny powoduje trwale zmiany w funkcjonowaniu układu cholinergicznego, zwłaszcza receptorów nikotynowych. U palaczy nawet powstrzymywanie się od kolejnego papierosa powoduje negatywne zmiany nastroju, które szybko ustępują, jeżeli znów powrócą do palenia. W początkowym okresie rzucenia palenia występuje nasilenie negatywnego afektu, jednak w dalszym okresie nastrój ulega poprawie nawet do wyższego poziomu niż w trakcie palenia. W badaniach genetyczno-molekularnych stwierdzono asocjację między polimorfizmem genów układu cholinergicznego, a predyspozycją do rozwoju uzależnienia od nikotyny. Nie wiadomo jednak czy polimorfizmy te sprzyjają również rozwojowi depresji. Z punktu widzenia zdrowia publicznego bliższe określenie zależności między paleniem a depresją może mieć znaczenie w dyskusji na temat legalizacji tzw. miękkich narkotyków, toczącej się również w naszym kraju. Dane wskazujące, że papierosy sprzyjają depresji mogą stanowić argument na rzecz ograniczenia legalizacji substancji psychoaktywnych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz