Nadciśnienie, lipiec 2010

Komentarz doniesień z lipca zaczniemy od dobrych wiadomości. Okazuje się bowiem, że niemożliwe jest możliwe. Często podkreśla się trudności w kontroli ciśnienia tętniczego i w odniesieniu do pojedynczych pacjentów, jak i w wymiarze populacji. Przykładowo, w badaniach klinicznych odsetek chorych, którzy długoterminowo uzyskali docelowe wartości ciśnienia tętniczego nie przekracza 80%, mimo, że do badań dobiera się zarówno doświadczonych lekarzy, jak i spolegliwych pacjentów. Podobnie, informacje z wielu krajów wskazują, że w populacji odsetek chorych objętych skuteczną terapią, rzadko przekracza 25%. Przypomnijmy, że ostatnie dane z naszego kraju, pochodzące sprzed 10 lat (badanie NATPOL III) wykazały zaledwie 12,5% skutecznej kontroli nadciśnienia i nie należy spodziewać się dramatycznie lepszych wyników rozpoczynającego się badania NATPOL IV.

 

Tymczasem Amerykanie, jak pisze dr Aram Chobanian – przewodniczący grupy ekspertów NIH, mają powód do świętowania. W ramach ogólnonarodowego, rozpoczętego przez rząd G.W. Busha programu Healthy People 2010, osiągnęli zakładane wartości kontroli ciśnienia tętniczego (JAMA 2010; 303: 2082).

 

Na znaczenie przełożenia wyników badań na praktykę zwraca uwagę w swoim komentarzu prof. Salim Yusuf, jeden z czołowych autorów dużych projektów badawczych (HOPE, ONTARGET) z zakresie chorób układu krążenia (Hypertension 2010; 55: 832). W swoim artykule Prof. Yusuf określa obszary niewiedzy w odniesieniu do postępowania z pacjentem z nadciśnieniem tętniczym. W pierwszej kolejności, wskazuje na brak danych w odniesieniu do skuteczności terapii w grupach niskiego ryzyka, podkreśla także brak wyraźnej przewagi, udokumentowanej badaniami klinicznymi, jednej z grup leków hipotensyjnych. Jako rozwiązanie proponuje przeprowadzenie długoterminowych badań obejmujących populacje małego ryzyka, prowadzonych w sposób bliższy codziennej praktyce klinicznej aniżeli kontrolowanym badaniom (otwarty schemat terapii, mniej częste wizyty, układ doświadczalny pozwalające na testowanie kilku interwencji) i finansowanych w znacznej mierze z funduszy publicznych. Prof. Yusuf podkreśla, że w takich badaniach istnieje konieczność stosowania jednoczasowo 2-3 różnych leków hipotensyjnych.

 

Obecnie wśród ekspertów istnieje powszechne przekonanie, że skuteczna kontrola ciśnienia wymaga kojarzenia leków hipotensyjnych u większości chorych, jednak nie ma jednoznacznych wskazań na konkretną kombinację. Dane z ostatnich kilku lat przemawiają na rzecz skojarzenia inhibitora ACE z antagonistą wapnia. Takie połączenie okazało się bardziej skuteczne niż kombinacja beta-bloker/diuretyk (badanie ASCOT BPLA) czy inhibitor ACE/diuretyk (badanie ACCOMPLISH). Kolejnych danych dostarczają, cytowane w bieżącym serwisie wyniki badania EUROPA (Am Heart J2010;159:795-802) . W badaniu tym wykazano u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową znaczącą redukcję ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych (ze zgonem włącznie) w trakcie terapii perindoprylem. Pacjenci, którzy przed włączeniem do badania już przyjmowali amlodypinę, po dołączeniu do niej perindoprylu, wykazywali znaczącą dalszą redukcję ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w porównaniu do wszystkich pozostałych grup chorych uczestniczących w tej próbie klinicznej. Jedna z hipotez tłumaczących obserwowany efekt synergistyczny, odwołuje się do bezpośredniego działania przeciwmiażdżycowego, które wykazano i w odniesieniu do perindoprylu, jak i amlodypiny. Powyższe prace wskazywały na działanie amlodypiny w błonie komórkowej przypominające efekt statyn, co potwierdzono także w badaniu ASCOT LLA. Chorzy, którzy przyjmowali amlodypinę z atorwastatyną uzyskali sięgającą 40% redukcję ryzyka powikłań w porównaniu do grupy otrzymującej atenolol z placebo.

 

Wytyczne prewencji wtórnej podkreślają, że rozpoczęcie terapii statynami oznacza konieczność jej kontynuacji przez całe życie. Zalecenia opierają się jednak na badaniach, których przeciętny czas obserwacji pacjenta rzadko przekracza 3 lata, zatem pojawia się wątpliwość czy powyższe korzyści utrzymują się długotrwale? Częściowej odpowiedzi na powyższe pytanie przynoszą badania obserwacyjne, podobne do cytowanego w bieżącym serwisie pochodzącego w Wielkiej Brytanii (BMJ 2010; 340: c2197). Niektóre z obserwacji mogą budzić zdziwienie, jak znaleziony związek pomiędzy stosowaniem statyn a ryzykiem raka przełyku. Jak zwykle przy próbach obserwacyjnych powstaje wątpliwość czy wykryta zależność ma charakter skutkowo-przyczynowy, czy jest jedynie „statystycznym” odkryciem? W odniesieniu do raka przełyku można przypuszczać, że statyny chronią przed nowotworem, ponieważ zaprzestanie terapii zwiększa ryzyko zachorowania na ten nowotwór. Nie sposób jednak wykluczyć, że powodem odstawienia statyny były dolegliwości, które traktowano jako powikłania polekowe (np. dyspepsja) a były one pierwszym objawem raka. Co ciekawe, nie znaleziono – opisywanego w badaniach klinicznych – zmniejszenia zapadalności na żylną chorobę zakrzepowo-zatorową u przyjmujących statyny. Bez wątpienia, powyższe badanie spełniło swój podstawowy cel. W grupie prawie ćwierć miliona pacjentów poddanych wieloletniej terapii, udokumentowało bezpieczeństwo stosowania leków przy zapewnionej ochronie sercowo-naczyniowej.

 

Cytowany powyżej prof. Yusuf podnosił także brak skutecznej modyfikacji stylu życia na poziomie populacyjnym. Takie działania, o niewielkim wymiarze w skali jednostki, mogą przyczynić się do zauważalnych korzyści w odniesieniu całej populacji. Przykładowo, ograniczenie spożycia soli o 1g na dobę zmniejszy ryzyko udaru o 5%, co w naszym kraju oznacza o 4000 mniej chorych dotkniętych tą chorobą rocznie! Głównym źródłem soli w naszej diecie jest przetworzona żywność (wyroby mięsne, pieczywo). O szkodliwości spożywania przetworzonego fabrycznie mięsa przekonują wyniki zamieszczonej w tym miesiącu meta-analizy (Circulation 2010; 121: 2271). Co prawda, autorzy opracowania wykazali zależność pomiędzy wielkością spożycia a ryzykiem cukrzycy, choroby wieńcowej (aż o 42%) lecz nie udaru, ale młodszy wiek włączonych pacjentów i 10-krotnie mniejsza liczba udarów niż powikłań wieńcowych może tłumaczyć powyższe wyniki.

 

Kończymy też dobrymi wiadomościami. Latem, jak powszechnie wiadomo, rzadziej chorujemy. Wie o tym każdy praktyk, który o tej porze roku obserwuje mniejszą liczbę zgłaszających się pacjentów. Czy tylko dlatego, że wyjechali na urlopy? Otóż nie, liczba zawałów i udarów jest rzeczywiście latem mniejsza. Przypuszcza się, że może być to następstwo zwiększonego wytwarzania substancji naczyniorozszerzajacych w skórze (Eur Heart J 2010; 31: 1041). Wiele badań epidemiologicznych wskazuje na związek pomiędzy zawartością witaminy D a ryzykiem chorób układu krążenia. Zatem pamiętając o korzyściach i zagrożeniach jakie niosą promienie słoneczne życzymy czytelnikom udanych wakacji!

 

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong