Kardiologia, sierpień 2010

Wybór menu w restauracji – smaczne, ale czy niskokaloryczne? W USA wprowadzono obowiązek umieszczania wartości kalorycznej potraw w menu restauracji oraz ilości kalorii zawartych w produktach żywnościowych sprzedawanych  w sprzedaży detalicznej i w automatach (Nestle M. Health Care Reform in Action – Calorie Labeling Goes National. N Engl J Med 2010;362:2343). Jak podkreślają autorzy, to ważny krok nie tylko w zwalczaniu epidemii otyłości, ale również w prewencji chorób układu krążenia. Coraz więcej osób je posiłki poza domem, a dzieci spożywają dwa razy więcej kalorii w restauracjach niż w domu.  Warto przypomnieć, że Nowy Jork był pierwszym miastem, które w 2008 roku wprowadziło obowiązkowe umieszczanie tabeli kalorii w menu restauracji. Czekamy na wprowadzenie tego nakazu w Polsce.

Szczepienie przeciwko pneumokokom nie zmniejsza ryzyka wystąpienia zawału serca lub udaru mózgu – to wynik retrospektywnej analizy populacji, liczącej prawie 400 tysięcy mężczyzn w średnim wieku, która ukazała się w majowym numerze Journal of American Medical Association (Madjid M, Musher DM. Preventing Myocardial Infarction With Vaccination: Myths and Realities. JAMA 2010;303:1751). Wprawdzie samo badanie ma szereg ograniczeń metodologicznych, to wynik jest zaskakujący. Zwłaszcza, że dotychczas zgromadzone obserwacje z badań podstawowych oraz wyniki wielu badań klinicznych przyzwyczaiły nas do istotnego znaczenia procesu zapalnego w destabilizacji blaszki miażdżycowej i możliwości wywołania ostrego zespołu wieńcowego.

Jednym z nowych wyzwań kardiologii inwazyjnej jest udrażnianie przewlekle zamkniętych tętnic wieńcowych (chronic total occlusion, CTO). Zabiegi trudne techniczne i czasochłonne, czasami trwające wiele godzin. Specjalność kardiologów z kraju kwitnącej wiśni. CTO nie jest rzadkie, bo dotyczy 1/3 populacji pacjentów z chorobą wieńcową, u których najczęściej rozważa się leczenie zachowawcze lub CABG. Przezskórna interwencja wieńcowa (percutaneous coronary intervention, PCI) u tych chorych jest podejmowana w zaledwie 15% przypadków, ze średnią skutecznością na poziomie 65%.  Pytanie najważniejsze dla przyszłości zabiegów CTO, to czy poprawiają rokowanie i zmniejszają ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wprawdzie za wcześnie jeszcze na podjęcie dużych badań randomizowanych, to w lipcowym wydaniu American Heart Journal opublikowano wyniki metaanalizy, która objęła 13 badań obserwacyjnych oceniających wyniki skutecznej vs. nieskutecznej rewaskularyzacji CTO (Joyal D, et al. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160:179). W sumie do badania włączono ponad 7 tys. chorych, a okres obserwacji trwał średnio 6 lat. Wyniki metaanalizy sugerują, iż udana rewaskularyzacja przewlekle zamkniętego naczynia wieńcowego wiąże się ze zmniejszeniem śmiertelności. Ponadto uzyskane dane wskazują, że skuteczna rewaskularyzacja CTO zmniejsza częstość bólów wieńcowych i konieczność wykonywania CABG oraz poprawia funkcję skurczową lewej komory. Interesujące, że skuteczna rewaskularyzacja CTO nie wiązała się z istotną statystycznie redukcją częstości zawałów serca. Należy zgodzić się z interpretacją autorów, że zamknięte od dłuższego czasu naczynie, nawet przy ponownym zamknięciu po udrożnieniu bardzo rzadko jest przyczyną zawału. Natomiast udrożnienie CTO ma zapewnić bezpieczeństwo na wypadek zamknięcia innej tętnicy wieńcowej w przyszłości. Podsumowując, PCI CTO to opcja terapeutyczna z przyszłością dla niemałej grupy pacjentów z chorobą wieńcową, która wymaga poprawy techniki zabiegowej, bardziej precyzyjnych kryteriów kwalifikacyjnych, a przede wszystkim oczekuje na potwierdzenie swojej wartości w randomizowanych badaniach klinicznych.

Lęk – czynnik ryzyka zgonu, zawału i udaru mózgu u pacjentów ze stabilną chorobą niedokrwienną serca, to wyniki analizy badania Heart and Soul Study (Martens EJ, et al. Scared to death? Generalized anxiety disorder and cardiovascular events in patients with stable coronary heart disease: the heart and soul study. Arch Gen Psychiatry. 2010; 67:750). Praca ukazała się w czasopiśmie psychiatrycznym, więc zrozumiałe, że autorzy koncentrują się na zaburzeniach psychicznych.  Zwracają uwagę, że wprawdzie 1/4 pacjentów ma objawy lęku, to niewiele badań poświęcono jego znaczeniu w porównaniu do depresji w chorobie niedokrwiennej serca. Problem komplikuje się, ponieważ lęk często nakłada się na depresję, a jedno zaburzenie zwiększa ryzyko wystąpienia drugiego. Nie znamy mechanizmów patofizjologicznych, które przekładają lęk na zdarzenia sercowo-naczyniowe. W pracy przywołuje się stary mechanizm polegający na wzroście wydzielania katecholamin przez utrzymujący się lęk. W dyskusji autorzy podkreślają, że skuteczność leczenia lęku jest znacznie większa niż depresji. To bardzo ważna optymistyczna informacja dla kardiologów. Wniosek dla nas, że wspólnie z psychiatrami powinniśmy nauczyć się rozpoznawać zaburzenia lękowe i skutecznie je leczyć u pacjentów z chorobą wieńcową, a zwłaszcza po zawale serca.

Zachęcam do zapoznania się z komentarzem znakomitego kardiologa amerykańskiego Stevena Nissena dotyczącym „gorącego tematu”, jakim jest zależność pomiędzy stosowaniem blokerów receptora dla angiotensyny (ARB) a zwiększoną zapadalnością na nowotwory (Nissen SE. Angiotensin-receptor blockers and cancer: urgent regulatory review needed. Lancet Oncology 2010;11:605).  Steven Nissen komentuje niepokojące wyniki  metaanalizy Sipahi i wsp. obejmującej prawie 100 tysięcy chorych, wskazując jej mocne i słabe strony. Podkreśla konieczność dalszych pogłębionych analiz w oparciu o dodatkowe dane. A do czasu uzyskania ich wyników proponuje z większą rozwagą stosować ARB, głównie dla chorych nietolerujących inhibitorów ACE. Należy podkreślić, że nie wszyscy eksperci podzielają ten pogląd, uważając, że ze zmianą zaleceń należy poczekać do uzyskania bardziej wiarygodnych analiz.

Zmniejsza się liczba chorych przyjmowanych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia i poprawia się ich przeżywalność wewnątrzszpitalna – to wyniki kanadyjskiej analizy ponad 13 tysięcy chorych przyjętych do szpitala z rozpoznaniem zatrzymania krążenia w latach 1994-2004(Redpath C, et al. In-hospital mortality in 13263 survivors of out-of-hospital cardiac arrest in Canada. Am Heart J 2010;159:577). Lepiej rokowali chorzy płci męskiej, z rozpoznaniem niewydolności serca i ostrego zespołu wieńcowego. Czynnikiem zdecydowanie najsilniej poprawiającym przeżycie chorych było leczenie interwencyjne choroby wieńcowej. Większe szanse na przeżycie mieli też chorzy hospitalizowani w większych szpitalach lub ośrodkach uniwersyteckich. To bardzo interesujące dane warte skonfrontowania z wynikami, jakie osiągamy w Polsce.

Rokowanie chorych po pozaszpitalnym nagłym zatrzymaniu krążenia powinno ulec poprawie dzięki upowszechnieniu nowych wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej ograniczonej do uciskania mostka w stosunku do klasycznej zalecającej równoległe prowadzenie oddechu usta-usta. W lipcowym numerze New England Journal of Medicine opublikowano dwa badania randomizowane potwierdzające, że uproszczona metoda resuscytacji jest, co najmniej skuteczna, jak klasyczna. (Svensson L, et al. Compression-only CPR or standard CPR in out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2010;363:434.- Rea TD, et al. CPR with chest compression alone or with rescue breathing. N Engl J Med 2010;363:423). Warto podkreślić, że American Heart Association prowadzi akcję upowszechniania omawianej techniki resuscytacji krążeniowo-oddechowej („hands-only”) od 2008 roku.

Spada częstość występowania zawału serca – te optymistyczne dane dla USA przynosi badanie opublikowane na łamach New England Journal of Medicine (Yeh RW, et al. Population Trends in the Incidence and Outcomes of Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2010;362:2155). Autorzy ocenili zmiany w występowaniu zawału serca rozpoznawanego na podstawie nowych biomarkerów oraz śmiertelność krótkoterminową w latach. Do analizy wybrano Północną Kalifornię ze zróżnicowaną demograficznie, reprezentatywną dla Stanów Zjednoczonych populacją. W latach 1999 do 2008 zidentyfikowano ponad 46 tysięcy hospitalizacji z powodu świeżego zawału serca. Jak pokazały wyniki analizy, skorygowana względem wieku i płci zapadalność na zawał serca wzrosła z 274 przypadków na 100,000 osobo-lat w roku 1999 do 287 przypadków na 100,000 osobo-lat w roku 2000, a następnie co roku zaczęła spadać do 208 przypadków na 100,000 osobo-lat w roku 2008 (spadek o 24%). W całym analizowanym okresie zmniejszeniu ulegała liczba zawałów serca z uniesieniem odcinka ST  – ze 133 przypadków na 100,000 osobo-lat w roku 1999 do  50 przypadków na 100,000 osobo-lat w roku 2008 – prawie 3-krotnie!. Podobnie trendy obserwujemy w Polsce – spadek liczby zawałów z uniesieniem ST (jednak przy wzroście zawałów bez uniesienia ST) – dane z Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych oraz rejestru procedur Sekcji Kardiologii Interwencyjnej PTK. Zdaniem autorów pracy za mniejszą zapadalność, zwłaszcza na zawał serca z uniesieniem odcinka ST, odpowiedzialna jest istotna poprawa  w zakresie pierwotnej prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego. Nie bez znaczenia jest wzrost liczby zabiegów PCI i CABG, zwłaszcza leczenia reperfuzyjnego w zmniejszeniu śmiertelności w świeżym zawale serca z uniesieniem ST.

Niestety nieuchronnie zbliża się koniec wakacji. Ale za to coraz bliżej „święto kardiologii” – Europejski Kongres Kardiologiczny w Sztokholmie i Kongres PTK w Poznaniu.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz