Nadciśnienie, czerwiec 2010

Ostatnie wytyczne Europejskiego Towarzystwa nadciśnienia Tętniczego zalecają stosowanie statyn w prewencji pierwotnej także u osób z niewielkim wzrostem ryzyka sercowo-naczyniowego. W swoich rekomendacjach autorzy opierają się na wynikach badania JUPITER, w którym korzyści z podania rosuwastatyny wykazano w grupie pacjentów z wartościami stężenia LDL-cholesterolu poniżej 130 mg/dl, czyli znacząco niższymi aniżeli zalecany w dotychczasowych wytycznych próg dla farmakoterapii (zwykle 160-190 mg/dl dla frakcji LDL). Powyższe korzyści wykazano także dla populacji osób starszych biorących udział w badaniu JUPITER. W  zamieszczonym w serwisie artykule autorzy dyskutują wskazania do prewencji pierwotnej statynami w tej grupie wiekowej (Ann Intern Med 2010; 152: 528). Jednak obecnie badanie JUPITER znajduje się w ogniu krytyki: podnosi się, że przedwczesne zakończenie badania nie pozwoliło na ocenę rzeczywistego efektu terapii, ponadto redukcja liczby udarów i zawałów niezakończonych zgonem nie wiązała się z różnica umieralności w przebiegu tych dwóch stanów, a ogólna liczbą zgonów sercowo-naczyniowych była niespotykanie mała w porównaniu do zgonów ze wszystkich przyczyn. Również niedawna meta-analiza 11 badań w prewencji pierwotnej ze statynami, w których uczestniczyło 65 229 pacjentów wskazuje na brak znaczącego wpływu na śmiertelność ogółem (Arch Intern Med 2010; 170:1024). W związku z powyższym nie wydaje się aby wskazania do prewencji pierwotnej z zastosowaniem statyn uległy znaczącej modyfikacji.

Nie ma natomiast wątpliwości, że podstawą prewencji pierwotnej pozostaje właściwy styl życia a dieta stanowi jeden z jego najważniejszych elementów. Przykładowo, badanie IMPACT POLSKA wskazuje, że główny czynnikiem związanym z wydłużeniem życia w naszym kraju jest zmiana rodzaju spożywanych tłuszczów i zwiększenie zawartości warzyw i owoców w jadłospisie Polaków. Prawdopodobnie i w naszym kraju mają miejsce zmiany niekorzystne, do których zalicza się zwiększone spożycie dosładzanych napojów gazowanych („soda” w American English). Badania epidemiologiczne w USA wskazują na związek liczby wypijanych napojów z ryzykiem zaburzeń lipidowych, otyłości i zespołu metabolicznego. (J.A. Welsh i wsp. Caloric sweetener consumption and dyslipidemia among US adults, JAMA 2010;303:1490).  Przypuszcza się, że rolę może odgrywać dodatek fruktozy – „naturalnego” ale szkodliwego w takich ilościach cukru. Picie napojów gazowanych jest także objawem pewnych preferencji smakowych – częściej zamawia się je do hamburgera czy pizzy niż do sałatek, co może tłumaczyć, że powyższy związek obserwuje się także do napojów słodzonych bezkalorycznym aspartamem. Naszych pacjentów warto uprzedzić, że fruktoza znajduje się także w dużych ilościach w „sokach naturalnych bez dodatku cukru”.

Stwierdzenia, że większość chorych z nadciśnieniem nie jest w stanie znacząco obniżyć ciśnienia tętniczego poprzez zmianę stylu życia, jak również to, że efekty postępowania niefarmakologicznego wymagają czasu, którego nie możemy tracić, należą do powszechnienie znanych prawd. Do „złotych dogmatów hipertensjologii” zalicza się także stwierdzenie, że większość pacjentów wymaga politerapii dla skutecznej kontroli ciśnienia. Amerykańskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego (ASH) w specjalnym numerze swojego pisma omawia zasady kojarzenia leków hipotensyjnych (JASH 2010; 4: 42). Eksperci zza Atlantyku wskazują na połączenia preferowane (diuretyk+lek blokujący układ renina-angiotensyna lub antagonista wapnia+ lek blokujący układ renina-angiotensyna), akceptowane i niezalecane, wykazując stanowisko identyczne  z ostatnimi poglądami ESH. O ile jednak zalecenia europejskie podkreślają przydatność gotowych połączeń lekowych o tyle ASH ich stosowanie wiąże z wyborem samego chorego opartym na wygodzie terapii.

Kolejne artykuły zamieszczone w czerwcowym serwisie  dotyczą zagadnień epidemiologicznych i to w odniesieniu do Stanów Zjednoczonych. Dane te wskazują z jednej strony na spadek ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej czy udaru i zwiększenia liczby procedur inwazyjnych, a z drugiej – narastającym rozpowszechnieniem czynników ryzyka, głównie związanych z otyłością (Circulation 2010; 121: 948) . Ponieważ w największym stopniu dotyczy to ludzi młodych – na dzisiaj trudno ocenić kto wygrywa walkę pomiędzy złym stylem życia a skuteczna medycyną naprawczą. Może warto jeszcze raz odwołać się do badania IMPACT, które potwierdza znaną prawdę, że dla zdrowia społeczeństwa prewencja pierwotna ma większe znaczenie niż dostępność  kosztownych procedur leczniczych. Prezentacja danych z USA rodzi zawsze pytanie: na ile te wyniki dotyczą sytuacji w naszym kraju? Analiza cytowanych powyżej danych w rozbiciu na poszczególne grupy etniczne wskazuje, że rasa biała nie różni się w sposób znaczący w odniesieniu do poszczególnych czynników ryzyka od innych, występujących powszechnie w tym kraju grup etnicznych. Można zatem sądzić, że powszechna w Europie a więc także i w naszym kraju amerykanizacja życia pociąga za sobą identyczne następstwa zdrowotne.

Na koniec zostaniemy przy tematyce europejskiej, autorzy artykułu przeglądowego zamieszczonego w European Heart Journal (Eur Heart J 2010; 31: 525) omawiają przydatność rejestrów kardiologicznych dla praktyki medycznej. Warto w tym miejscu podkreślić, że Polska posiada jeden z najlepszych rejestrów ostrych zespołów wieńcowych, posiadamy już pierwsze dane z rejestru zatorów płucnych, realizowany jest rejestr ciężkiego i wtórnego nadciśnienia tętniczego. Oczywiście, rejestry nie zastąpią odpowiednich badań klinicznych ale są za to najlepszą metodą oceny występujących zachowań w praktyce klinicznej, skuteczności stosowanych terapii i stosowania się do standardów postępowania.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz