Kardiologia, lipiec 2010

Koniec zespołu metabolicznego ogłosili autorzy badania opublikowanego w majowym numerze  Journal of the American College of Cardiology (Mente A, et al. Metabolic syndrome and risk of acute myocardial infarction. A case-control study of 26 903 subjects from 52 countries. J Am Coll Cardiol 2010; 55:2390). Badacze wykazali, że chorzy z zespołem metabolicznym nie mają większego ryzyka zawału serca niż to, które wynika z pojedynczego czynnika ryzyka, takiego jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca. Mente i wsp.  analizowali dane ze znanego nam już wcześniej badania INTERHEART, którym objęto ponad 12 tysięcy chorych po ostrym zawale serca i odpowiednio dobraną grupę kontrolną – prawie 15 tysięcy osób bez przebytego zawału serca. Uzyskane przez autorów wyniki wskazują, że obecność zespołu metabolicznego zwiększa ryzyko 2-3 krotnie, to jest podobnie jak w przypadku nadciśnienia tętniczego czy cukrzycy. Badacze przeanalizowali również znaczenie podprogowych wartości czynników ryzyka wchodzących w skład zespołu metabolicznego. Okazało się, że wprawdzie agregacja tych podprogowych czynników wskazuje na wzrost ryzyka zawału serca w stosunku do wartości prawidłowych, ale nie aż tak, jak to jest w przypadku czynników ryzyka powyżej tego progu. W efekcie autorzy dochodzą do wniosku, że w terapii należy koncentrować się na indywidualnych czynnikach ryzyka. Dodatkowym argumentem przemawiającym przeciwko utrzymywaniu pojęcia “zespół metaboliczny” jest, to że, może on ich zdaniem, prowadzić do zaniżania ryzyka u osób z pojedynczym czynnikiem ryzyka.

Spożywanie orzechów (niezależnie od rodzaju) poprawia profil lipidowy, istotnie obniżając stężenie całkowitego cholesterolu, frakcji LDL i triglicerydów (Sabaté J, et al. Nut consumption and blood lipid levels. Arch Intern Med 2010;170:821). Średnia ilość spożywanych dziennie orzechów, zapewniająca ten korzystny efekt hipolipemiczny, w omawianej meta analizie 25 badań wynosiła 67 g. Autorzy opierając się na obserwacjach epidemiologicznych podkreślają, że rozszerzenie diety o orzechy, co najmniej cztery razy w tygodniu, pozwala na zmniejszenie ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej, aż o 40%. A więc jedzmy orzechy – naturalną statynę.

Statyny nie zmniejszają ryzyka zgonu w prewencji pierwotnej – to wniosek metaanalizy 11 badań klinicznych, która objęła łącznie ponad 65 tysięcy osób bez choroby sercowo-naczyniowej (Ray KK, et al. Statins and all-cause mortality in high-risk primary prevention. A meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 65 229 participants. Arch Intern Med 2010; 170:1024). Czy to wniosek zaskakujący? Nie – biorąc pod uwagę niskie ryzyko zgonu w tej grupie osób. To, czego oczekujemy od statyny w prewencji pierwotnej to zmniejszenie ryzyka zawału serca.

Mycie zębów rzadziej niż dwa razy dziennie skraca życie – to wniosek ze szkockiego badania, które ukazało się w wersji elektronicznej czerwcowego numeru British Medical Journal  (de Oliveira C, Watt R, and Hamer M. Toothbrushing, inflammation, and risk of cardiovascular disease: Results from Scottish Health Survey. BMJ 2010; DOI:10.1136/bmj.c2451. Available at: http://www.bmj.com). Autorzy analizowali grupę ponad 11tysięcy dorosłych w ramach rejestru “Scottish Health Survey”, gdzie osoby odpowiadały na szczegółową ankietę dotyczącą ich stylu życia, palenia papierosów oraz aktywności fizycznej i innych aspektów higieny osobistej. To pierwsze tego typu badanie na tak dużą skalę pokazujące związek między brakiem właściwej higieny jamy ustnej a występowaniem chorób układu sercowo-naczyniowego. Rzadkie mycie zębów częściej prowadzi do chorób przyzębia i ogólnoustrojowego odczynu zapalnego, który odgrywa istotną rolę w rozwoju miażdżycy i destabilizacji blaszek miażdżycowych prowadząc do incydentów niedokrwiennych. Przemawia za tym podwyższone stężenie CRP i fibrynogenu w tej grupie osób, co wykazano w omawianym badaniu.

Chciałbym przytoczyć niezwykle interesującą pracę przedstawianą na Kongresie Towarzystwa Medycyny Nuklearnej, która wskazuje na bezpośredni związek między morfologią blaszki miażdżycowej w nieinwazyjnej koronarografii CT a obecnością odwracalnych zaburzeń perfuzji w badaniu scyntygraficznym serca (SPECT) (Shmilovich H, et al. Adverse characteristics in coronary arterial plaques causing severe stenoses on coronary computed tomography angiography (CCTA) predict inducible ischemia on myocardial perfusion imaging MPI. Society of Nuclear Medicine 2010 Annual Meeting; June 8, 2010; Salt Lake City, UT.Abstract 430). Do analizowanych parametrów morfologii blaszki miażdżycowej o stopniu zawężania 70%-89% należały zawartość jądra lipidowego, obecność mikrozwapnień i dodatnia przebudowa ściany naczynia. W analizie wieloczynnikowej tylko „miękka” blaszka miażdżycowa o dużej zawartości lipidów stanowiła niezależny czynnik predykcyjny wystąpienia istotnych zaburzeń perfuzji w SPECT. W konkluzji autorzy wysuwają odważną hipotezę, że w przyszłości nie tylko stopień zwężenia, ale i skład blaszki miażdżycowej będzie miał wpływ na kwalifikację do zabiegów rewaskularyzacyjnych. Idą nawet dalej uważając, że jeśli ich obserwacje potwierdzą się na większej grupie chorych, to pozwoli to na zrezygnowanie z konieczności wykonywania badań potwierdzających obecność niedokrwienia w przypadku zmian pośrednich w tętnicach wieńcowych.

Mocnym polskim akcentem niedawno zakończonego Kongresu Niewydolności Serca zorganizowanego przez Asocjację Niewydolności Serca Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Berlinie, była prezentacja przez Prof. Piotra Ponikowskiego, prezydenta-elekta Asocjacji wyników badania  FAIR-HF. W tym badaniu wykazano, że kilkumiesięczna korekta niedoboru żelaza z zastosowaniem dożylnego preparatu żelaza u chorych w II i III klasie NYHA skurczowej niewydolności serca poprawia tolerancję wysiłku oraz funkcję nerek w porównaniu do chorych otrzymujących w iniekcji placebo. Renoprotekcyjne działanie badanego preparatu żelaza było niezależne od wieku, wyjściowej wartości frakcji wyrzutowej oraz zaawansowania niewydolności serca, niedokrwistości i niewydolności nerek.  To innowacyjna terapia, albowiem nie mamy specyficznego leczenia zespołu sercowo-nerkowego. Należy jednak pamiętać o ograniczeniach badania, takich jak krótki okres oceny, brak „twardych punktów końcowych” i stosunkowo mało, bo ok. 450 włączonych chorych. Dysponujemy dużą listą badań, które poprawiały “surogatowe” punkty, przy jednoczesnym niekorzystnym wpływie na śmiertelność. A więc przed ostatecznymi gratulacjami poczekajmy na wyniki dużych badań randomizowanych.

Ze Światowego Kongresu Kardiologicznego, który odbył się czerwcu w Pekinie pochodzi praca autorów portugalskich dotycząca znaczenia stosowanych dawek podstawowych leków kardioprotekcyjnych zalecanych przez wytyczne (statyny, inhibitora ACE i beta-adrenolityka) w dobie inwazyjnego leczenia zawału serca (Rui Baptista R, et al.One size fits all? The role of optimal drug dosing after an acute coronary syndrome). Badaniem objęto grupę ponad 500 kolejnych chorych z ostrym zespołem wieńcowym (OZW), których w zależności od dawki leku przy wypisie przydzielono do grupy otrzymującej dawki małe, średnie i duże. Autorzy stwierdzili, że wprawdzie chorzy, którzy otrzymywali większe dawki S, ACEI i BB byli młodsi, to nie różnili się istotnie pod względem częstości serca, frakcji wyrzutowej, profilu lipidowego, kreatyniny i poziomu glikemii przy przyjęciu w porównaniu do grupy, która została wypisana na mniejszych dawkach leków. Po roku śmiertelność w 3ch analizowanych grupach wynosiła odpowiednio: 12.6 vs. 7.8 vs. 4.2%; p=0.047. Tak, więc w dobie leczenia inwazyjnego OZW ważne jest nie tylko stosowanie leków zgodnie z wytycznymi, ale również dążenie do osiągnięcia dawek leków zalecanych przez wytyczne.

Nowy lek w chorobie wieńcowej – allopurinol, lek stosowany od ponad 40-lat w leczeniu dny moczanowej pretenduje do leku wieńcowego po badaniu opublikowanym w czerwcowym numerze elektronicznego wydania czasopisma the Lancet (Norman A, et al. High-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable angina: a randomized, placebo-controlled crossover trial. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0120-6736(10)60391-1. Available at: http://www.thelancet.com). W małym badaniu obejmującym 65 pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, udokumentowaną angiograficznie wykazano, że allopurinol w  dawce 600 mg dziennie  w porównaniu do placebo istotnie wydłuża czas do pojawienia się obniżenia ST I bólu wieńcowego w teście wysiłkowym. Zagadkowym pozostaje potencjalny korzystny mechanizm działania leku, który nie obniża ciśnienia tętniczego i częstości serca. Poprawa funkcji śródbłonka i zmniejszenie stresu oksydacyjnego? W komentarzu podkreślono, że allopurinol ma szansę dołączyć do leków drugiego wyboru takich, jak ranolazyna i iwabradyna w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej. Atutem allopurinolu może być fakt, że jest niedrogi, dobrze tolerowany i nie obniża ciśnienia tętniczego oraz tętna (Antony R and Dargie HJ. Allopurinol for chronic stable angina: old drug, new tricks? Lancet 2010; DOI:10.1016/S0120-6736(10)60578-8. Available at: http://www.thelancet.com). Czekamy na dalsze badania.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski