Kardiologia, czerwiec 2010

Dobra wiadomość przychodzi do nas z USA – spada liczba hospitalizacji z powodu zawału serca (Chen , et al. Recent declines in hospitalizations for acute myocardial infarction for Medicare fee-for-service beneficiaries: progress and continuing challenges. Circulation 2010;121). Na podstawie analizy danych z bazy Medicare autorzy pracy stwierdzili znaczącą redukcję hospitalizacji z powodu zawału serca w Stanach Zjednoczonych w latach 2002-2007 w populacji osób powyżej 65 roku życia. Redukcja jest istotna, albowiem sięga ponad 20%. Obserwacje te potwierdzone zostały przez wyniki narodowego rejestru zawału serca. Autorzy komentarza redakcyjnego zadają w tytule prowokacyjne pytanie: „Czy świeży zawał serca to choroba zanikająca?´ (Luepker RV, Berger AK. Is acute myocardial infarction disappearing?. Circulation 2010;121:1280). Ich zdaniem za zmniejszenie liczby zawałów odpowiada poprawa skuteczności działań prewencyjnych związana z ograniczeniem palenia, korzystną zmianą nawyków żywieniowych oraz bardziej skuteczne leczenie choroby wieńcowej. Skoro tak, co czeka nas w najbliższych latach? W USA najprawdopodobniej liczba nowych zawałów serca będzie dalej spadać, jakkolwiek trzeba brać pod uwagę rosnącą populację osób w wieku podeszłym z chorobą wieńcową, co może zahamować ten trend. A w Polsce? Od kilku lat obserwujemy spadek liczby zawałów z uniesieniem ST, przy jednoczesnym wzroście zawałów serca bez uniesienia ST. W efekcie liczba zawałów nie ulega istotnym zmianom. Za to począwszy od roku 1991, umieralność spowodowana chorobą niedokrwienną serca w Polsce zaczęła się zmniejszać. I tak roku 2005 na tę chorobą zmarło ponad 26 tysięcy mniej osób w wieku 25-74 lat. Wydłużenie oczekiwanego trwania życia w Polsce, obserwowane w ostatnich latach, jest w zdecydowanej większości właśnie efektem zmniejszenia się umieralności spowodowanej chorobami układu krążenia. Wykonana analiza (zgodnie z metodyką badania IMPACT) wykazała, że za redukcję liczby zgonów w około połowie (54%) odpowiedzialne są zmiany rozpowszechnienia czynników ryzyka choroby niedokrwiennej wśród mieszkańców Polski. Najistotniejsze to: zmniejszenie się średniego stężenia cholesterolu mieszkańców Polski, związane ze zmianą stylu życia, przede wszystkim odżywiania (39% mniej zgonów) oraz zmniejszenie się odsetka palących mężczyzn (11% mniej zgonów). Nowoczesne leczenie kardiologiczne, które bardzo rozwinęło się w tym okresie w kraju, odpowiadało za obserwowane zmniejszenie się liczby zgonów w 37%, w tym: procedury szpitalne leczenia zawału mięśnia sercowego i niestabilnej dławicy piersiowej (zagrażającego zawału) – łącznie 9%.

 

Na łamach European Heart Journal ukazała się praca przeglądowa zespołu autorów zaangażowanych w Euro Heart Survey, poświęcona roli kardiologicznych rejestrów medycznych w dobie medycyny opartej na faktach (Anselm K. Gitt AK, et al. The role of cardiac registries in evidence-based medicine. Eur Heart J 2010;31:525). Autorzy opracowania podkreślają, że rzetelnie prowadzone, prospektywne rejestry kliniczne pozwalają na ocenę leczenia i rokowania kolejnych, nieselekcjonowanych pacjentów z daną chorobą, w warunkach standardowej praktyki klinicznej. Wielu, a w przypadku niektórych chorób większość z takich pacjentów spełnia kryteria wyłączenia z randomizowanych badań klinicznych (RCT). Wyciąganie   wniosków, co do skuteczności leczenia na podstawie danych z rejestrów powinna cechować  ostrożność, ze względu na brak randomizacji i wyjściowe różnice pomiędzy grupami, które mogą nie być w pełni uwzględnione nawet przy zastosowaniu zaawansowanych metod statystycznych. Rolą rejestrów jest potwierdzanie wyników RCT w większych, nieselekcjonowanych populacjach, sprawdzanie efektów wdrożenia w życie zaleceń dotyczących leczenia oraz generowanie nowych hipotez do weryfikacji za pomocą RCT. Prowadzenie rejestrów jest też najlepszym sposobem kontroli i poprawy jakości leczenia, weryfikującym zgodność rzeczywiście stosowanej terapii z obowiązującymi standardami. Warto przypomnieć, że w ramach programu POLKARD 2003-2000 (Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Sercowo-Naczyniowych) przeprowadzono prawie 30 rejestrów wszystkich najważniejszych czynników ryzyka i chorób układu sercowo-naczyniowego oraz procedur kardiologicznych. Największym polskim rejestrem obejmującym prawie 400 tysięcy chorych jest rejestr ostrych zespołów wieńcowych (PL-ACS), z powodzeniem prowadzony przez prof. Lecha Polońskiego wraz z zespołem ze Śląskiego Centrum Chorób Serca. Dzięki rejestrom udało nam się poznać, jak wygląda częstość występowania podstawowych czynników ryzyka chorób układu krążenia, jak diagnozujemy i leczymy oraz na ile odbiegamy od wytycznych i dlaczego. Poza tym ktoś trafnie zauważył, że rejestry są dla naszych adwokatów, gdy tymczasem zalecania dla prawników oskarżających lekarzy.

 

Chciałbym zwrócić Państwa uwagę na artykuł poświęcony postępowaniu u pacjentów z nietolerancją statyn, który ukazał się w majowym numerze czasopisma Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism (Eckel RH. Approach to the patient who is intolerant of statin therapy. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2010;95:2015). Szacuje się, że u co 10 osoby leczonej statynami występują objawy miopatii manifestujące się bólami mięśniowymi z towarzyszącym, ale nie zawsze, wzrostem kinazy kreatynowej. Ciekawe, że objawy mialgii występują 10-krotnie rzadziej w badaniach klinicznych. Jak leczyć pacjenta ze złą tolerancją statyn, który wymaga leczenia hipolipemicznego?   Autorzy proponują kolejno rozważenie fluwastatyny, małych dawek atorwastatyny lub rosuwastatyny, a w ostateczności ezetimib i/lub żywice.   Należy wspomnieć też o opcjach „over the counter” – czerwonym ryżu czy też wzbogaceniu diety o sterole lub stanole.

 

Warto odnotować uaktualnione stanowisko Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego opublikowane online 10 maja w Circulation, w sprawie wpływu zanieczyszczenia powietrza na choroby układu krążenia (Brook RD, et al. Particulate matter air pollution and cardiovascular disease. Circulation 2010; DOI:10.1161/CIR.0b013e3181dbece1. Available at: http://circ.ahajournals.org). Nowe dane umacniają tezę, że ekspozycja na cząstki o średnicy mniejszej od 2,5 µm zwiększa ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowo-naczyniowych. W rekomendacjach eksperci podkreślają, obok szerokiej edukacji społeczeństwa o zwiększonym ryzyku sercowo-naczyniowym związanym z zanieczyszczeniem powietrza, konieczność monitorowania wskaźnika jakości powietrza. Grupa robocza nie zdecydowała się na bardziej agresywne rekomendacje dotyczące noszenia masek ochronnych lub instalacja domowych filtrów.

 

Pod koniec maja Heart Rhythm Society, łącząc ekspertów po obu stronach Atlantyku, ogłosiło zalecenia dotyczące deaktywacji kardiowerterów-defibrylatorów i stymulatorów serca u chorych u kresu życia (Lampert R, et al. HRS expert consensus statement on the management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) in patients nearing end of life or requesting withdrawal of therapy. Heart Rhythm 2010; DOI:10.1016/j.hrthm.2010.04.033). Autorzy wytycznych szczegółowo omawiają konieczne procedury postępowania w tych przypadkach, uwzględniające wyczerpującą informację pacjenta i jego rodziny.

 

Praca w godzinach nadliczbowych zwiększa ryzyko zawału serca i zgonu wieńcowego (Virtanen M, et al. Overtime work and incident coronary heart disease: the Whitehall II prospective cohort study. Eur Heart J 2010; DOI:10.1093/eurheartj/ehq124. Available at: http://eurheartj.oxfordjournals.org). Czas na urlop i zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz