Psychiatria – maj 2010

Związek między depresją, a cechami lub zaburzeniami osobowości ma wiele aspektów. Jednym z nich jest zagadnienie, jakie cechy osobowości mogą predysponować do depresji (rozumianej jako pierwszy epizod depresji lub depresja okresowa nawracająca).

Niemal 50 lat temu (w roku 1961) niemiecki psychiatra Hubertus Tellenbach (1914-1994) zaproponował nazwę „typus melancholicus” na określenie osobowości predysponującej do wystąpienia depresji okresowej nawracającej.  Jako cechy tej osobowości uważał on tendencję do uporządkowania życia i dążenie do harmonii stosunków międzyludzkich, skłonność do sumiennego wykonywania czynności w taki sposób, aby zapobiec poczuciu winy związanej z niewłaściwym ich wykonaniem, głębokie przyswojenie norm społecznych  i niekiedy tendencję do nadmiernego ich przestrzegania, a jednocześnie trudności w przyjęciu przeciwstawnych opinii dotyczących określonej sytuacji czy osoby. Typus melancholicus wykazuje pewne podobieństwa do osobowości obsesyjno-kompulsywnej, predysponującej do zespołu obsesyjno-kompulsyjnego, w zakresie braku elastyczności myślenia i dążenia do perfekcjonizmu w wykonywaniu czynności, co mogłoby potwierdzać częste współwystępowanie depresji i zespołu obsesyjno-kompulsyjnego. Obecnie uważa się, że cechy osobowości „typus melancholicus” występują u ponad połowy pacjentów z chorobą afektywną jednobiegunową i związane są z większym nasileniem takich objawów psychopatologicznych jak deficyt aktywności i poczucie winy.

W piśmiennictwie anglosaskim funkcjonuje natomiast od wielu lat pojęcie osobowości depresyjnej (depressive personality disorder), które oznacza osobowość przejawiającą cechy (utrwalone myśli oraz zachowania) występujące w epizodzie depresji lub dystymii, ale o mniejszym nasileniu. Uważa się, że może on stanowić czynniki predysponujący do wystąpienia tych zaburzeń. Posiadacz osobowości depresyjnej jest nadmiernie poważny, pesymistyczny, przejawia brak poczucia humoru i wesołości, niezależnie od okoliczności. Przejawia również tendencję do nadmiernego zamartwiania się i obaw, dotyczące zarówno sytuacji bieżących, jak również przyszłości. Występuje u niego obniżone poczucie własnej wartości i nadmierny krytycyzm zarówno wobec siebie, jak i wobec najbliższego otoczenia. Koncepcja osobowości depresyjnej nie jest zawarta w obecnych w klasyfikacjach diagnostycznych, ale istnieją propozycje, aby włączyć ją do klasyfikacji DSM-V.

Kolejnym aspektem związku depresji i zaburzeń osobowości jest możliwość wpływu współistniejących zaburzeń osobowości na przebieg i rokowanie depresji. Cztery lata temu ukazała się meta-analiza autorów brytyjskich (Newton-Howes i wsp., Br J Psychiatry 2006, 188, 13) dotycząca tego zagadnienia. Analizą objęto 34 prace, z których 17 pochodziło z Ameryki Północnej, 15 z Europy i 2 z Dalekiego Wschodu. Wykazano, że współistnienie zaburzeń osobowości i depresji ponad dwukrotnie zwiększało ryzyko gorszego rokowania depresji, w porównaniu z depresją bez zaburzeń osobowości. W majowym numerze American Journal of Psychiatry (2010, 167, 487) badacze z uniwersytetu w Teksasie (Marey i wsp.) dokonali 6-letniej obserwacji katamnestycznej 433 osób: 73 z epizodem depresyjnym bez zaburzeń osobowości, 119 pacjentów z zaburzeniami osobowości oraz u 241 pacjentów z zaburzeniami osobowości i współistniejącą depresją.  Wśród zaburzeń osobowości wyróżniono osobowość schizoidalną, graniczną (borderline), unikającą i obsesyjno-kompulsyjną. Badanie to pozwoliło na wyciągnięcie 3 istotnych wniosków. Po pierwsze, wykazano, że 67% pacjentów z zaburzeniami osobowości wykazywało w okresie badania objawy epizodu depresji. Po drugie, okazało się, że diagnostyka zaburzeń osobowości wykazywała stabilność niezależnie od istnienia lub nasilenia epizodu depresji. Wreszcie, co potwierdza wyniki wspomnianej już meta-analizy, utrzymywanie się objawów depresji w okresie 6 lat obserwowano u 8% osób bez towarzyszących zaburzeń osobowości i aż u 29% ze współistniejącymi zaburzeniami osobowości.  W komentarzu redakcyjnym pisma Robert Michels z Cornell University w Nowym Jorku omawiając niniejszy artykuł zwraca uwagę na możliwość i konieczność rozpoznawania zaburzeń osobowości u chorych na depresję, co może mieć istotne znaczenie prognostyczne.

W niniejszym omówieniu chciałbym również zwrócić uwagę na artykuł, jaki ukazał się w majowym numerze British Journal of Psychiatry (2010, 196, 354), w którym autorzy brytyjscy (Hawton i wsp.) omawiają toksyczność leków przeciwdepresyjnych używanych jako środki dla popełnienia samobójstwa. Depresja stanowi najczęstszą chorobę psychiatryczną u osób podejmujących próby samobójcze, a chorzy na depresję najczęściej wykorzystują do dokonania próby samobójczej leki przeciwdepresyjne, które przyjmują w celach leczniczych. W badaniu analizowano poszczególne leki, dokonane samobójstwa spowodowane pojedynczymi lekami oraz nie zakończone zgonem przypadki zatruć w 6 szpitalach ogólnych w Wielkiej Brytanii. Wśród leków przeciwdepresyjnych uwzględniono leki trójpierścieniowe (TLPD), inhibitory wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI), leki noradrenergiczne i specyficznie serotoninergiczne (NaSSA) oraz selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Stopień toksyczności leków określano jako stosunek zgonów do liczby przepisanych recept na leki, a śmiertelność obliczano na podstawie stosunku zgonów do liczby zatruć nie zakończonych zgonem. Współczynnik śmiertelności był najwyższy dla trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (13,8), wielokrotnie wyższy w porównaniu z wenlafaksyną, lekiem z grupy SNRI (2,5) oraz mirtazapiną, lekiem z grupy NaSSA (1,9). Najniższy współczynnik zanotowano w odniesieniu do leków z grupy SSRI (0,5). Pewne różnice w zakresie toksyczności stwierdzano również w obrębie poszczególnych grup leków. I tak, wśród leków z grupy TLPD, amitryptylina była względnie mniej toksyczna w porównaniu z dosulepiną i doksepiną, a wśród leków z grupy SSRI, citalopram był nieco bardziej toksyczny w porównaniu z pozostałymi lekami. W podsumowaniu autorzy artykułu zwracają uwagę na implikacje uzyskanych wyników dla praktyki psychiatrycznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski