Nadciśnienie, maj 2010

Wprowadzenie do praktyki automatycznej całodobowej rejestracji ciśnienia tętniczego (ABPM) umożliwiło określenie znaczenia zmienności ciśnienia i rytmu dobowego ciśnienia tętniczego dla oceny ryzyka powikłań sercowo—naczyniowych. Wiemy, że wartości średnie ciśnienia lepiej definiują zagrożenie powikłaniami narządowymi oraz prawdopodobieństwo istnienia subklinicznych zmian u pacjentów z nadciśnieniem niż pomiary gabinetowe, a brak fizjologicznego, nocnego spadku (status „non-dipper”) wskazuje na osoby o większym zagrożeniu. Jedynie ABPM pozwala na wykrycie zamaskowanego nadciśnienia, rozpoznawanego przy prawidłowych wartościach w gabinecie. Również rejestracja automatyczna umożliwia wykrycie porannych zwyżek ciśnienia tętniczego (morning surge). Autorzy artykułu redakcyjnego wyczerpująco omawiają znaczenie porannych wzrostów ciśnienia, zastanawiają się nad ich mechanizmem, podkreślając rolę nadmiernej aktywacji adrenergicznej i układu renina-angiotensyna (Hypertension 2010;55:835.

Pytaniem nierozstrzygniętym pozostaje: czy poranne wzrosty wskazują na osoby o zwiększonym ryzyku związanym z już istniejącą patologią czy też same bezpośrednio przyczyniają się do powikłań narządowych? Jedynym sposobem na rozstrzygnięcie wątpliwości byłoby badanie kliniczne, w którym leki podawano by tak, aby przywrócić prawidłowy rytm ciśnienia tętniczego. W badaniu CONVINCE (Controlled Onset Verapamil Investigation for Cardiovascular Endpoints Trial) podjęto taką próbę porównania chronoterapii z leczeniem standardowym. Grupa ponad 17 000 chorych z nadciśnieniem przyjmowała preparat werapamilu o opóźnionym uwalnianiu lub diuretyk z beta-adrenolitykiem. Jednym z analizowanych punktów końcowych była liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 6 godzin po obudzeniu. Niestety, przedwczesne przerwanie badania z powodów finansowych pozostawiło nas bez odpowiedzi na pytanie o znaczenie chronoterapii. Bez wątpienia jednak, całodobowy pomiar ciśnienia staje się metodą o co raz większym znaczeniu praktycznym.

Obecne wytyczne podkreślają konieczność poszukiwania subklinicznych powikłań narządowych, które identyfikują populację wysokiego ryzyka wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Wiadomo także, że niektóre z tych wskaźników, jak obecność przewlekłej choroby nerek, wiążą się ze zwiększonym prawdopodobieństwem powikłań sercowo-naczyniowych, także w populacji ogólnej i bez nadciśnienia tętniczego. Od niedawna stosuje się klasyfikację przewlekłej choroby nerek zaproponowaną przez National Kidney Foundation, która wyróżnia 5 stadiów zaawansowania w zależności od wartości przesączania kłębuszkowego (GFR): od stopnia pierwszego z prawidłową wartością (GFR>90 ml/min) lecz współistniejącymi innymi objawami choroby, do stopnia 5, który definiuje GFR<15ml/min lub stosowanie przewlekłych dializ. Oczywiście, stopień zaawansowania choroby nerek oddaje nie tylko ryzyko sercowo-naczyniowe ale także zagrożenie schyłkową niewydolnością nerek.

Badacze Amerykańscy wykorzystując dane zgromadzone w trakcie realizacji programu Narodowego Przeglądu Zdrowia (NHANES) podjęli próbę oceny rozpowszechnienia przewlekłej choroby nerek (CKD, Chronic Kidney Disease) w szerokiej populacji badanych. Wyniki analizy z pewnością zadowalają nefrologów, ponieważ CKD wykryto u co najmniej kilkunastu procent badanych, podobnie jak w przeprowadzonym w naszym kraju programie PolNef, gdzie analiza oparta na pomiarze wydalania albumin wskazuje na obecność choroby nerek u 11,9% dorosłych. Komentarz redakcyjny zamieszczony w Hypertension, zwraca uwagę, że decydujące znaczenie dla uzyskanych rezultatów ma znana z innych okoliczności zasada, że „o wyniku decyduje kto, i jak liczy” (Hypertension 2010;55:1097. W badaniu, wielkość GFR szacowano wykorzystując uproszczony wzór MDRD, metodę powszechnie używaną w autoanalizatorach biochemicznych, która  posiada jednak szereg wad. Przykładowo, nie może być stosowana u osób z prawidłową czynnością nerek, osób w wieku podeszłym, wyniszczonych jak i otyłych oraz szeregu populacjach. Dodatkowo, wszystkie badania przesiewowe szacujące rozpowszechnienie CKD oparte na pomiarze GFR nie biorą pod uwagę spadku przesączania kłębuszkowego jaki występuje fizjologicznie z wiekiem, czemu zwykle nie towarzyszy wzrost stężenia kreatyniny. Opierając się na danych z NHANES, 3 stopień przewlekłej choroby nerek występuje u ¼  osób powyżej 70 roku życia! Czyli tak naprawdę nie możemy mówić o rozpowszechnieniu CKD dopóki nie mamy opracowanych norm wartości GFR dla poszczególnych grup wiekowych. Dopiero ich stworzenie pozwoli na ocenę rzeczywistego zagrożenia schyłkową niewydolnością nerek i zapotrzebowania na specjalistów – nefrologów.

Przez ostatnie dekady za główny szkodliwy składnik diety uważa się cholesterol i tłuszcze pochodzenia zwierzęcego, zawierające nasycone kwasy tłuszczowe. Od niedawna jednak, coraz większą uwagę przywiązuje się do spożycia cukrów prostych, zwłaszcza zawartych w gotowych produktach, jak napoje gazowane i soki. Przykładowo, na przestrzeni ostatnich 150 lat wzrost masy ciała w populacji wykazuje ścisły związek z konsumpcją cukru. Podobnie, ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego wzrasta wraz ze spożyciem popularnych napojów gazowanych, słodzonych dodatkiem fruktozy, która uchodzi za „naturalny” cukier roślinny, a który przemysł spożywczy uzyskuje z kukurydzy. Autorzy artykułu poglądowego zamieszczonego w bieżącym serwisie tłumaczą, dlaczego właśnie fruktoza jest szczególnie szkodliwym składnikiem pożywienia (Circulation 2010;121:1356). Ale jak wytłumaczyć fakt, że ryzyko zaburzeń metabolicznych wzrasta także przy spożywaniu napojów „dietetycznych” (zero kalorii)? Bardzo prosto, wystarczy zauważyć co zamawiają osoby otyłe w McDonaldzie: „podwójne frytki, Big Mac i, oczywiście, kola lajt”.

Zwykle mówimy naszym chorym czego im nie wolno. Ale są także i dobre wiadomości – wydaje się, że nie muszą ograniczać jedzenia czekolady! Dowodzą tego liczne badania obserwacyjne, które wskazują na związek pomiędzy wielkością spożycia a wartością ciśnienia tętniczego i ryzykiem sercowo-naczyniowym. Jedno z takich badań epidemiologicznych, obejmujące prawie 20 000 dorosłych i przeprowadzone w Niemczech zostało omówione w bieżącym serwisie. Co prawda, dane z USA nie znajdują podobnej zależności ale może Amerykanie mają inną czekoladę?

W nauce, podobnie jak w innych dziedzinach życia, pewne zagadnienia stają się obiektem szczególnego zainteresowania. Obecnie przechodzimy przez okres mody na witaminę D. Jej niedobór wiąże się z ryzykiem wielu chorób, nie tylko kości ale także układu krążenia, nerwowego, zdolności poznawczych, zaburzeń metabolicznych etc. Ann Intern Med 2010;152:327 Do ogłoszenia witaminy D panaceum XXI wieku brakuje „tylko” jednej rzeczy – korzystnych wyników badań interwencyjnych. W historii nauki, niejednokrotnie oczekiwania i nadzieje nie zostały spełnione – co również zauważają autorzy cytowanego w tym miesiącu opracowania. Ostrożność w opiniach i zaleceniach nakazuje także ostatnia historia selenu. Substancja uważana za naturalny środek przeciwrakowy okazała się działać przeciwnie, zwiększając ryzyko rozwoju chorób nowotworowych, czego dowodzą także wyniki badań przeprowadzonych w naszym kraju przez zespół prof. Lubińskiego ze Szczecina.

Wiele zjawisk, które wiąże się z witaminą D może mieć  bowiem inne wytłumaczenie. Przykładowo, latem obserwuje się wyższe stężenia witaminy D w surowicy oraz niższe wartości ciśnienia tętniczego. Czy witamina D obniża ciśnienie tętnicze? Bezpośrednio po podaniu, nie obserwuje się spadku ciśnienia, a wytłumaczenie tego faktu może być inne: latem promienie słoneczne zwiększają wytwarzanie witaminy w skórze i jednocześnie, zwiększając temperaturę otoczenia wywołują rozszerzenie naczyń co obniża opór obwodowy.

Pozostaniemy jeszcze w kręgu hipotez nawiązując do pracy opublikowanej w jednym z ostatnich numerów Hypertension Hypertension 2010;55:617 i dotyczącej związku pomiędzy wykształceniem a nadciśnieniem. Generalnie, ludzie nie wykształceni maja gorzej: mniej wiedzą i zarabiają a dodatkowo jeszcze częściej chorują i żyją krócej. Istnieją niektóre kraje, gdzie powyższe zależności nie sprawdzają się do końca. Przykładowo, w Polsce wykształceni żyją dłużej ale nie zarabiają lepiej. Autorzy cytowanej pracy postulują, że u osób niewykształconych częściej obserwuje się zachowania agresywne, które mogą być przejawem zwiększonej aktywacji adrenergicznej. Pytanie, czy edukacja jest w stanie uchronić przed podobnymi zachowaniami? Doświadczenia krajowe wskazują, że grupy lepiej zarabiające ale o niższym poziomie wykształcenia nie wykazują zachowań prozdrowotnych. Czy można zatem wnioskować, premią zachowań agresywnych jest wzrost dochodów? Czy dotyczy to także dochodów zgłaszanych do Urzędu Skarbowego? Jak konkludują autorzy pracy, ich wyniki należy traktować jako hipotezę, która wymaga dalszych badań.

W innej pracy dotyczącej wzorców zachowań chorych, badano zmianę stylu życia przez pacjentów, którzy przebyli zawał serca (Circulation 2010; 121: 733). Po raz kolejny okazuje się, że skuteczne postępowanie niefarmakologiczne stanowi podstawę sukcesu terapeutycznego, także w prewencji wtórnej. Jednym z przejawów korzystnego zachowania chorego jest współpraca w realizacji wspólnie ustalonych założeń postępowania (compliance). Warto przypomnieć, że w jednym z badań w niewydolności serca (CHARM) chorzy współpracujący ale leczeni placebo rokowali lepiej aniżeli pacjenci w grupie aktywnej terapii sartanem lecz o małym współczynniku współpracy! Problemem pozostaje brak łatwych i skutecznych sposobów na trwałą modyfikację stylu życia a specjalne programy, które cytują w swojej pracy autorzy są zwykle znacznie droższe aniżeli farmakoterapia.

I na koniec, wracamy do tematów ściśle „hipertensjologicznych”. Ukazała się meta-analiza badań porównujących terapię 2 lekami hipotensyjnymi podawanymi osobno lub w gotowym jednotabletkowym połączeniu (Hypertension 2010; 59: 399). Autorzy potwierdzili lepszy współczynnik współpracy chorych (compliance), obserwując trend na rzecz większej skuteczności w redukcji ciśnienia tętniczego. Brak znaczącej różnicy we wpływie na ciśnienie tętnicze nie dziwi gdyż, podanie tych samych leków w jednej tabletce nie zwiększy ich siły hipotensyjnej. Należy jednak pamiętać, że dołożenie kolejnego leku z innej grupy działa 5-razy silniej aniżeli podwojenie dawki preparatu już stosowanego!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong