Psychiatria, kwiecień 2010

W jednym z ostatnich numerów prestiżowego czasopisma kardiologicznego Heart (2010, 96, 173) ukazała się praca przeglądowa zatytułowana „Depression and cardiac risk: present status and future directions” (Depresja i ryzyko kardiologiczne: stan obecny i kierunki na przyszłość). Autorami pracy są psychiatrzy z uniwersytetu w Montrealu, Nancy Frazure-Smith i François Lespérance, których badania opublikowane w ostatnim dziesięcioleciu wniosły znaczny wkład w zrozumienie roli depresji dla przebiegu i rokowania w chorobie niedokrwiennej serca i zawale mięśnia sercowego. Badania te były często omawiane na łamach naszych przeglądów piśmiennictwa.

Na początku artykułu podawane są ogólnie znane informacje dotyczące depresji, jako stanu psychopatologicznego, który występuje znamiennie częściej u osób z chorobą wieńcową, a kryteria diagnostyczne depresji spełnia ponad 20% osób hospitalizowanych z powodu zawału mięśnia sercowego. Depresja wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej, a u osób z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca oraz z zawałem mięśnia sercowego wiąże się z niekorzystnym rokowaniem kardiologicznym, m.in. zwiększoną umieralnością.

W dalszej części artykułu autorzy przytaczają wyniki meta-analiz obejmujących znaczną liczbę badanych. Ich wyniki wskazują, że współczynnik ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u pacjentów, którzy przebyli co najmniej jeden epizod depresji jest zwiększony 1,5-2,7 krotnie w porównaniu z populacją generalną. Z kolei ryzyko niekorzystnego przebiegu u pacjentów z chorobą wieńcową, u których wystąpiła depresja jest zwiększone 1,6-2,2-krotnie w porównaniu z osobami bez depresji.

Autorzy uważają jednak, że mimo to, nie ma jeszcze wystarczających przesłanek, aby oznajmić, że depresja stanowi czynnik ryzyka kardiologicznego. Przytaczają historię dwóch fenomenów uważanych przed laty za czynnik ryzyka choroby wieńcowej, takich, jak podwyższony poziom cholesterolu oraz osobowość typu A charakteryzująca się nadmierną ambicją, współzawodnictwem i potrzebą osiągnięć. Okazało się, że w odniesieniu do cholesterolu zależność ta potwierdziła się dla jego frakcji LDL, natomiast kontrolowane badania nie wykazały istotnego wpływu osobowości typu A na przebieg choroby wieńcowej. Autorzy artykułu nie wspominają natomiast o lansowanej od kilku lat tzw. osobowości typu D (od nazwiska holenderskiego psychologa Denoleta, który był twórcą tej koncepcji) cechującą się skłonnością do doświadczania intensywnych negatywnych emocji i zahamowaniem w interakcjach społecznych, jako niekorzystnego czynnika w chorobach układu krążenia. W lutowym omówieniu przedstawiałem badanie opublikowane również w czasopisma Heart (2010, 96, 30) obejmujące 503 pacjentów, u których w przeciągu tygodnia od przyjęcia do szpitala z powodu zawału mięśnia sercowego wykonano badanie kwestionariuszem do pomiaru cech osobowości D (DS14) oraz Inwentarzem Depresji Becka. Wnioski z badania wykonanego po 18 miesiącach wskazują, że zarówno depresja, jak też osobowość typu D stanowią niezależne czynniki związane z wybitnie gorszym rokowaniem u osób po zawale mięśnia sercowego.

Autorzy zwracają uwagę na szereg wspólnych mechanizmów patofizjologicznych łączących depresję z chorobą niedokrwienną serca, takich jak nadmierną aktywację osi stresowej, układu katecholaminergicznego, układu odpornościowego i układu krzepnięcia, podwyższony poziom homocysteiny oraz uszkodzenie śródbłonka naczyniowego. Można tutaj wspomnieć, że w badaniu przeprowadzonym we współpracy Kliniki Psychiatrii Dorosłych oraz Kliniki Kardiologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu wykazano, że zaburzenia śródbłonka naczyniowego występują w depresji w przebiegu choroby afektywnej zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej (Rybakowski i wsp. Biol Psychiatry 2006, 60, 889). Nie ma jednak danych, jak powyższa wiedza mogłaby się przyczynić do wszczęcia odpowiednich kroków prewencyjnych u pacjentów z chorobą niedokrwienną.

Najbardziej istotne pytanie dotyczy celowości leczenia depresji u pacjentów z chorobą niedokrwienną  i czy może to wpłynąć na poprawę rokowania w tej chorobie. Duże badania, takie jak ENRICHD, CREATE czy SADHART wykazały, że depresja u pacjentów z chorobą wieńcową może być skutecznie leczona za pomocą metod farmakologicznych oraz psychoterapeutycznych (terapia behawioralno-poznawcza). Wydaje się jednak, że pewne światło mogą tutaj rzucić wyniki katamnestyczne uzyskane u pacjentów uczestniczących w badaniu SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial).  W badaniu tym u 369 pacjentów z depresją po zawale mięśnia sercowego lub w przebiegu niestabilnej choroby wieńcowej podawano sertralinę 50-200 mg/dobę lub placebo przez okres 24 tygodni i stwierdzono, że lek wywiera korzystne działanie na depresję i jest dobrze tolerowany. Badanie katamnestyczne wykonane po 7 latach u 361 pacjentów wykazało, że umieralność pacjentów, u których po 24 tygodniach występowały objawy depresji była dwukrotnie większa w porównaniu z pacjentami bez takich objawów (25,5 vs 11,6%) (Glassman i wsp., Arch Gen Psychiatry 2009, 66, 1022). Wyniki te mogłyby wskazywać, że skuteczne leczenie depresji może mieć korzystny wpływ na rokowanie w chorobie niedokrwiennej serca.

Jako drugi chciałbym omówić na obecnych łamach artykuł redakcyjny, który ukazał się w jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2010, 55, 115). Artykuł dotyczy badań klinicznych w psychiatrii, a jego autorem jest David Goldbloom, profesor psychiatrii na uniwersytecie w Toronto. Ostatnie dwie dekady 20 wieku w medycynie to dynamiczny rozwój randomizowanych badań klinicznych i powstanie koncepcji Evidence Based Medicine. Randomizowane badania kliniczne potwierdzają  skuteczność farmakoterapii w leczeniu trzech podstawowych schorzeń psychicznych: schizofrenii, depresji i choroby afektywnej dwubiegunowej. Autor zadaje jednak pytanie czy wyniki uzyskane z kontrolowanych badań klinicznych leków psychotropowych odzwierciedlają rzeczywistą skuteczność tych leków w praktyce klinicznej.

Goldberg przytacza pracę Zimmermana i wsp. (Am J Psychiatry 2002, 159, 469), w której na podstawie danych pochodzących z praktyki ambulatoryjnej, dotyczących pacjentów z chorobą afektywną jedno- lub dwubiegunową stwierdzono, że 86% z nich nie zostałoby zakwalifikowanych do typowych randomizowanych prób klinicznych. Powodem były zaburzenia współistniejące (lękowe, osobowości), nasilenie i czas trwania objawów, myśli samobójcze itp. Podobne wyniki uzyskano w ramach amerykańskiego badania wieloośrodkowego STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression). obejmującego ok. 4000 chorych na depresję niepsychotyczną w wieku 18-75 lat, w którym wykazano, że tylko 22,2% pacjentów tego badania spełniłoby kryteria uczestnictwa w III fazie oceny skuteczności leku przeciwdepresyjnego (Wisniewski i wsp., Am J Psychiatry 2009, 166, 599).

Próba wypełnienia tej luki poznawczej i określenia rzeczywistej efektywności dostępnych metod terapii w praktyce kosztowała National Institute of Mental Health ponad 100 milionów dolarów wydatkowanych na porównanie nowych leków przeciwpsychotycznych z lekami pierwszej generacji (badanie CATIE), ocenę stosowania leków przeciwdepresyjnych w praktyce specjalistycznej i rodzinnej (badanie STAR*D) i leczenia choroby afektywnej dwubiegunowej (badanie STEP-BD). Wnioski  nie nastrajają optymizmem. Po pierwsze nie wykazano istotnej przewagi nowych leków przeciwpsychotycznych nad lekami pierwszej generacji. Po drugie potwierdzono podobną, niską skuteczność leczenia depresji zarówno w obrębie praktyk specjalistycznych i praktyk lekarzy rodzinnych. Po trzecie, wykazano małą skuteczność leków przeciwdepresyjnych w leczeniu depresji w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej.

Autor określa opisywane zjawisko jako „efficacy-effectiveness gap”  (skuteczność interwencji w warunkach idealnych, których najlepsze przybliżenie stanowią badania kliniczne, jest w piśmiennictwie anglosaskim określana jako „efficacy”, natomiast skuteczność rzeczywista, uzyskiwana w warunkach rutynowej praktyki klinicznej jest nazywana „effectiveness”). Uważa on, że wnioski płynące z powyższych analiz powinny skłonić do zarówno do poszukiwania nowych metod leczenia chorób psychicznych, jak i większej roli badań typu „effectiveness” w ocenie ich przydatności praktycznej.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski