Nadciśnienie, kwiecień 2010

W bieżącym serwisie sporo miejsca zajmują doniesienia poświęcone różnym skutkom stosowania statyn. Wielu lekarzy wierzy, że preparaty z tej grupy pomagają na wszystko i należy je obowiązkowo dodawać do wody pitnej. Istnieje także przekonanie o istnieniu „działań pleotropowych” albo „pozalipidowych”, które nie wynikają bezpośrednio z obniżenia stężenia cholesterolu. Niestety, te sugerowane efekty statyn niekoniecznie muszą wiązać się z korzystnymi następstwami. Ostatnie badania potwierdzają wcześniejsze, wówczas podważane, doniesienia o zwiększonym ryzyku cukrzycy związanym z ich stosowaniem. Prawdopodobieństwo ujawnienia się cukrzycy nie wiązało się z wielkością redukcji stężenia cholesterolu czyli było efektem „pozalipidowym”. Autorom cytowanego opracowania (Lancet 2010; 375: 735) nie udało się znaleźć związku pomiędzy rodzajem statyny, jak również parametrami klinicznymi (za wyjątkiem wieku), a ryzykiem cukrzycy de novo. Bez wątpienia jednak, wyniki nowych analiz nie podważają ustalonych wskazań do stosowania statyn a niewielki wzrost prawdopodobieństwa ujawnienia się zaburzeń gospodarki węglowodanowej nie zmniejsza korzyści w prewencji sercowo-naczyniowej.

Starzenie się populacji sprawia, że zwiększa się zapadalność na tętniaka aorty brzusznej. Wiadomo, że powikłania bezpośrednio związane z obecnością tętnika, w tym najgroźniejsze, jakim jest jego pęknięcie, zależą od wymiarów światła naczynia w chwili wykrycia. Średnica tętniaka rzędu 6 cm wiąże się z dużym ryzykiem pęknięcia w perspektywie kilku lat, stąd uzasadnione wydają się poszukiwania metod spowolnienia wzrostu tętniaka. Ponieważ powszechnie traktuje się obecność tętniaka jako objaw miażdżycy, także i w tej grupie chorych rozważano możliwość stosowania statyn. Niestety, wyniki zamieszczonych badań obserwacyjnych (Am Heart  J 2010; 159: 307) nie wykazują wpływu leczenia statynami na zahamowanie progresji tętniaków. Być może patomechanizm powstawania tętniaków aorty znacząco różni się miażdżycy, stąd brak znaczącego efektu terapii.

Podobne dane dotyczą zakończonych już badań nad stosowaniem statyn u osób ze stenozą aortalną na tle zwyrodnieniowym, które także nie dostarczyły korzystnych rezultatów. Obecnie poszukiwania idą w kierunku metod hamowania aktywności enzymów proteolitycznych w  ścianie naczynia, np. przy użyciu antybiotyku – doksycykliny. Natomiast statyny, zarówno w badaniach doświadczalnych, jak i obserwacjach klinicznych, zwiększają aktywność niektórych enzymów protelitycznych, takich jak czynniki uczestniczące w procesie fibrynolizy. Jest to jeden z mechanizmów, który może tłumaczyć mniejsze ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów przewlekle leczonych statynami (Clev Clin J Med. 2010; 77: 191). Nie wiemy czy ten efekt ma miejsce w innych powikłaniach zakrzepowo-zatorowych. Statyny zmniejszają ryzyko ponownego udaru (badanie SPARCL), obserwuje się również mniejsze ryzyko migotania przedsionków u osób przyjmujących leki z tej grupy, co sugeruje możliwe korzyści.

Wróćmy jeszcze do zagadnień związanych z cukrzycą nawiązując do zamieszczonego w serwisie artykułu o związku pomiędzy wartością hemoglobiny glikowanej a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Powyższa praca powstała w ramach projektu ARIC (Atherosclerosis Risk In Communities Study), który rozpoczął się w 1987 roku i ma na celu przybliżyć nas do poznania etiologii miażdżycy. W 4 wybranych społecznościach w USA liczących około 4 000 osób każda, przeprowadzane są okresowo badania czynników ryzyka i pojawiających się schorzeń układu krążenia. Cytowana w serwisie praca (N Eng J Med. 2010; 362: 800) należy do zbioru prawie 800 publikacji, które ukazały się w znaczących pismach medycznych, wykorzystujących informacje zebrane w ramach projektu ARIC. Autorzy wykazali, że wzrost stężenia HbA1C powyżej 5,5% wiąże się z zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Dla praktyki, powyższe wyniki uzasadniają korzystanie z oznaczania hemoglobiny glikowanej, nie tylko jako kryterium rozpoznania cukrzycy ale także oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Ryzyka, którego wartość –  jak wskazują badania australijskie, zwykle pozostaje zaniżona przez lekarzy (MJA 29010; 192: 254). Wydaje się, że opisane zjawisko wynika z braku zwyczaju wśród lekarzy-praktyków stosowania metod oceny globalnego ryzyka sercowo-naczyniowego, jak również niedoceniania jego znaczenia w mechanizmie tzw. inercji terapeutycznej.  Pojęcie to oznacza brak modyfikacji terapii przez lekarza pomimo stwierdzenia jej niezadawalających efektów. Dane z cytowanej w serwisie pracy można uznać za klasyczny przykład inercji terapeutycznej, czyli świadomego lekceważenia obowiązujących standardów postępowania.

Do takich standardów zalicza się obecnie podział przewlekłych chorób nerek na stadia zależnie od stopnia spadku wartości przesączania kłębuszkowego (GFR).  Autorzy opracowania w JAMA zwracają uwagę, że obecna klasyfikacja nie uwzględni wielkości utraty białka, która w sposób znaczący wiąże się z ryzykiem niewydolności nerek i powikłań ze strony układu krążenia (JAMA 2010; 303: 423). Wzrost zagrożenia zgonem wieńcowym obserwuje się już przy wydalaniu albumin z moczem rzędu 5mg/min, czyli znajdującym się jeszcze w granicach normy (<20 mg/min). Zatem może zamiast tworzyć arbitralne klasyfikacje , które głównie służą układaniu pytań testowych, lepiej zwrócić uwagę na powszechny pomiar wydalania albumin z moczem i GFR.

Na koniec – o soli. Amerykański Instytut Medycyny zalecił FDA zaostrzenie dopuszczanych norm zawartości chlorku sodu w pokarmach. Autorzy raportu, podkreślają, że pomimo liczącej już ponad 40 lat wiedzy o związku pomiędzy spożyciem soli a ryzykiem sercowo-naczyniowym nie podejmuje się żadnych skutecznych działań mających na celu ograniczenie konsumpcji NaCl. Wielu ekspertów (m.in. George Bakris – obecny prezes Amerykańskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego) mówią wprost o mafii, która sabotuje działania antysolne. Brytyjczycy, piszą o „spisku solnym”, którego członkami są producenci żywności, utrzymujący konsumentów w uzależnieniu od słonego smaku. Pamiętajmy także, że sól jest najtańszym wypełniaczem żywności i zatrzymując wodę podnosi wagę produktów. Uczeni – jak autorzy cytowanej w serwisie pracy (N Eng J Med. 2010; 362: 590) wykazują korzyści wynikające z niewielkiego, nieodczuwanego przez kubki smakowe zmniejszeni spożycia soli. Tymczasem konsumpcja NaCl wzrasta a nasz kraj – czego dowodzą badania zespołu prof. Kaweckiej-Jaszcz, przegania na tym polu Japonię.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong