Kardiologia, maj 2010

Dlaczego mężczyźni żyją krócej od kobiet? (Pinkhasov RM, et al. Are Men Shortchanged on Health? Perspective on Health Care Utilization and Health Risk Behavior in Men and Women in the United States. Int J Clin Pract. 2010;64:475-487). Autorzy tej interesującej publikacji porównali częstość występowania czynników ryzyka miażdżycy, zachowań prozdrowotnych, korzystania z medycyny zapobiegawczej oraz wydatkowanych środków na opiekę medyczną wśród mężczyzn i kobiet w USA w okresie 1997-2006 rok. W porównaniu do kobiet mężczyźni częściej palili papierosy, byli otyli i pili alkohol. Jednocześnie istotnie rzadziej korzystali z medycyny zapobiegawczej oraz opieki stomatologicznej i mniej wydawali pieniędzy na opiekę medyczną.  Tak, więc za nasze krótsze życie odpowiada ryzykowny styl życia I niechęć do jego zmiany. Zmniejszenie różnic w tym zakresie między kobietami i mężczyznami to wyzwanie przed specjalistami zdrowia publicznego i medycyny zapobiegawczej oraz Paniami.

Regularny szybki marsz, co najmniej dwie godziny tygodniowo istotnie zmniejsza ryzyko udaru mózgu. Do takiego wniosku doszli autorzy artykułu, który ukazał się w kwietniowym wydaniu online czasopisma Stroke (Sattelmair J, et al. Physical Activity and Risk of Stroke in Women. April6,2010,doi:10.1161/STROKEAHA.110.584300). Sattelmair i wsp. przeanalizowali związek między aktywnością fizyczną a częstością występowania udaru mózgu u prawie 40 tysięcy kobiet w okresie 12 lat (dane z badania obserwacyjnego “Women’s Health Study”). Okazało się, że u kobiet, które są aktywne fizycznie w czasie wolnym od pracy (szybki marsz – ok. 3-3.9 mili/godz, co najmniej 2 godziny tygodniowo) częstość występowania udaru mózgu jest o około 30% mniejsza w porównaniu do kobiet, które są mniej aktywne ruchowo. Panie mogą zmniejszyć swoje ryzyko udaru chodząc kilka godzin tygodniowo, a Panowie?

Spożywasz regularnie małe ilości ciemnej czekolady – masz mniejsze ryzyko zawału serca i udaru mózgu w porównaniu do osób, które wystrzegają się tego smakołyku. To wniosek dużego badania niemieckiego, w którym 18 tysięcy osób obserwowano prospektywnie przez 8 lat (Buijsse, B, et al. Chocolate consumption in relation to blood pressure and risk of CV disease in German adults. Eur Heart J 2010: DOI:10.1093/eurheartj/ehq068). Osoby spożywające średnio 7.5 g/dzień w porównaniu do osób unikających lub jedzących bardzo mało – 1.7 g/dzień czekolady, miały o prawie 40% niższe ryzyko wystąpienia udaru mózgu i zawału serca.  Wyniki pracy są zgodne z wcześniejszymi podobnymi obserwacjami wskazującymi, że czekolada obniża ciśnienie tętnicze (około 1 mm Hg) oraz poprawia funkcję śródbłonka i hamuje aktywność płytek. Za wazoprotekcyjne działanie czekolady ma być odpowiedzialne kakao – flawonoid obecny również w czerwonym winie owocach cytrusowych i herbacie. Dobrą stroną czekolady są flawonoidy, a złą duża zawartość cukru i związanych z nim kalorii. Dlatego autorzy doniesienia podkreślają, że należy spożywać regularnie małe ilości ciemnej, gorzkiej czekolady, które zapewniają korzystny wpływ na układ sercowy-naczyniowy, bez ryzyka zbędnych kilogramów.  Jeśli do tego dodamy niepotwierdzone naukowo sugestie o zwiększaniu popędu płciowego, to przed czekoladą „czekoladowa” przyszłość.

Kontynuując temat leczenia inwazyjnego chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (NSTE-ACS) z poprzedniego komentarza, chciałbym zwrócić uwagę na pracę, która ukazała się w JACC (Sorajja P, et al. Impact of Delay to Angioplasty in Patients With Acute Coronary Syndromes Undergoing Invasive Management. Analysis From the ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) Trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:1416). Praca dotyczy optymalnego czasu wdrożenia interwencji przezskórnej (PCI) w NSTE-ACS. Autorzy oceniali wpływ czasu, jaki upłynął od przyjęcia chorego do wykonania PCI w badaniu ACUITY w trzech okresach czasowych: < 8 godzin, 8-24 godziny i powyżej 24 godzin. Łącznie do analizy włączono prawie 8 tysięcy chorych. Okazało się, że PCI po 24 godzinach związane było z wyższą 30-dniową śmiertelnością (1.7% vs 0.8% i 0.5%) i zawałem serca (8.0% vs 4.9% i 5.6%) w porównaniu do PCI w pierwszych 8 godzinach i między 8-24 godziną. W analizie wieloczynnikowej opóźnienie PCI >24 godzin od przyjęcia było niezależnym czynnikiem prognostycznym zgonu po 30 dniach i po roku. Niewątpliwie ta praca zmieni przyszłe wytyczne postępowania w NSTE-ACS.

W NST-ACS w przeciwieństwie do stabilnej choroby wieńcowej związek między częstością serca w chwili przyjęcia do szpitala, a rokowaniem wewnątrzszpitalnym można opisać “krzywą J” – większa liczba incydentów powyżej i poniżej optymalnej częstości serca 60-69/min. To dane z analizy ponad 135 tysięcy chorych z amerykańskiego rejestru CRUSADE (Bangalore S, et al. Cardiovascular Events in Patients with non-ST-segment Elevation Acute Coronary Syndromes: Results from 135 164 Patients in the CRUSADE Quality Improvement Initiative. European Heart Journal 2010;31:552-60). Należy nadmienić, że powyższy model zależności częstości serca i rokowania jest odmienny od linijnego przyjętego w modelu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego GRACE czy PURSUIT. Dlatego też w przyszłych skalach oceny ryzyka nie tylko tachykardia, ale również bradykardia powinna być uwzględniona, jako czynnik ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

Spoczynkowa, przyspieszona częstość serca stanowi niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u osób zdrowych – to wniosek z prospektywnego badania opublikowanego w kwietniowym numerze American Heart Journal (Cooney MT, et al. Elevated resting heart rate is an independent risk factor for cardiovascular disease in healthy men and women. Am Heart J 2010;159:612.e3). Prospektywne 12-letnie badanie obserwacyjne, które objęło prawie 22 tysiące zdrowych osób, wykazało, że wzrost spoczynkowej częstości serca o 15/min zwiększa ryzyko wystąpienia choroby sercowo-naczyniowej o ponad 30%. Częstość serca powyżej 90/min podwajała (podobnie jak palenie papierosów) ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego. Czy kolejne już badanie podkreślające znaczenie spoczynkowej częstości serca, jako niezależnego czynnika ryzyka wpłynie na uzupełnienie skali SCORE o ten prosty parametr?

Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, to jeden z najbardziej istotnych czynników ograniczających skuteczność naszej terapii. Baroletti i wsp. stwierdzili, że ponad 60% pacjentów z chorobą serca i naczyń nie stosuje się do zaleceń swoich lekarzy (Baroletti S, et al.  Medication Adherence in Cardiovascular Disease. Circulation 2010;121:1455). Mniej niż 40% pacjentów z chorobą wieńcową przyjmuje regularnie ASA, beta-adrenolityki i statyny. Najczęstsze formy nieprzestrzegania zaleceń przez pacjentów to niezrealizowanie recept, nierozpoczęcie, opóźnienie, pomijanie lub przerwanie przyjmowania leków. Zwłaszcza okres zaraz po wypisaniu chorego ze szpitala sprzyja zaprzestania przyjmowania leków. Pacjenci, którzy nie zrealizowali recept na leki w ciągu 120 dni od dokonania się zawału serca narażeni są na wzrost śmiertelności, aż o 80% w porównaniu do chorych, którzy odebrali leki. Dlaczego pacjenci nie przestrzegają naszych zaleceń? Autorzy artykułu wyodrębnili trzy grupy przyczyn: socjoekonomiczne, związane z komunikacją oraz motywacją. Czynniki socjoekonomiczne, to brak możliwości zapłaty za leki, co pośrednio wiąże się ze statusem bezrobotnego lub rencisty czy emeryta. Z kolei do czynników związanych z komunikacją z pacjentem zaliczono niedostateczną wiedzę o znaczeniu zaleconej terapii dla zdrowia (swoisty analfabetyzm zdrowotny), alkoholizm oraz chorobę psychiczną. Brak motywacji ze strony pacjenta, to poczucie, że leki kardiologiczne, takie jak leki hipotensyjne, ASA czy statyny nie przynoszą natychmiastowej, odczuwalnej korzyści. Dodatkowo działania niepożądane tych leków mogą zniechęcać pacjentów do ich przewlekłego przyjmowania. Jak poprawić przestrzeganie zaleceń przez pacjentów? Przede wszystkim edukacja pacjentów o znaczeniu zalecanych przez nas leków kardiologicznych. Leczenie powinno być dostosowane do możliwości finansowych pacjentów. Należy maksymalnie zmniejszać liczbę przyjmowanych leków przez stosowanie połączeń leków oraz preparatów długodziałających. Nie bez znaczenia jest wsparcie ze strony rodziny chorego. Bardzo ważna jest pierwsza wizyta po wypisie, która powinna być wyznaczona nie później w 1 miesiąc od wyjścia ze szpitala. No i oczywiście warto pytać pacjenta w trakcie wizyty kontrolnej o przestrzeganie zaleceń lekarskich.

Błędy medyczne zajmują szóstą pozycję na liście najczęstszych przyczyn zgonów w USA. Działania niepożądane związane z przyjmowanymi lekami sięgają 450 tysięcy rocznie, a ich koszt szacuje się na 3.5 mld dolarów. W kwietniowym numerze Circulation ukazał się niezwykle ważny artykuł przedstawiający uzgodnienia the American Heart Association opisujące najczęstsze błędy związane z przyjmowanymi lekami oraz sposoby ich uniknięcia u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego (Michaels AD, et al. Medication Errors in Acute Cardiovascular and Stroke Patients: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2010;121:1664). Błędom sprzyjają podobne nazwy handlowe leków różnych grup leków, stosowanie niewłaściwej dawki czy interakcje lekowe. Najczęstsze nieprawidłowości związane są z leczeniem antykoagulantami, narkotykami oraz insuliną. Częstszych działań niepożądanych należy spodziewać się wśród chorych w podeszłym wieku, przewlekłą chorobą nerek, niewydolnością serca oraz niedowagą. Świeży zawał serca, ostra niewydolność serca oraz świeży udar mózgu to stany, w których nierzadko stosowana w praktyce farmakoterapia mija się z wymaganiami obowiązujących wytycznych. Podstawą ograniczenia błędów terapeutycznych jest ich zgłaszanie. Przed rozpoczęciem leczenia należy pamiętać o ocenie funkcji nerek, określeniu masy ciała, chorób współistniejących, potencjalnych interakcji przy stosowaniu politerapii i w końcu przekazanie wyczerpującej informacji pacjentowi i jego bliskim o stosowanej farmakoterapii.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski