Kardiologia, kwiecień 2010

Jaka jest optymalna częstość rytmu komór u pacjenta z przewlekłym migotaniem przedsionków? Powszechnie przyjęto, że wartość ta wynosi około 60-80/min w spoczynku i 90-115/min w trakcie umiarkowanego wysiłku fizycznego. Utrzymanie takich częstości serca powinno ograniczyć występowanie objawów związanych z tachykardią oraz zapobiegać występowaniu tachykardiomiopatii. Temu ważnemu zagadnieniu poświęcone było holenderskie badanie RACE 2 (Rate Control vs Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation). Wyniki badania były po raz pierwszy prezentowane na tegorocznym Kongresie American College of Cardiology w Atlancie, a następnie zostały opublikowane w marcowym numerze NEJM (van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; DOI:10.1056/NEJMoa1001337. – Dorian P. Rate control in atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; DOI:10.1056/NEJMe1002301). Ponad 600 chorych z przewlekłym AF zrandomizowano do liberalnej kontroli częstości rytmu komór (<110/min w spoczynku) oraz do ścisłej kontroli (<80/min w spoczynku oraz <110/min przy umiarkowanym wysiłku fizycznym). Na podkreślenie zasługuje, że niemal u wszystkich pacjentów z grupy liberalnej kontroli AF osiągnięto zamierzoną częstość serca, natomiast tylko u 2/3 z grupy ścisłej kontroli. Po ponad dwuletniej obserwacji nie stwierdzono przewagi któregoś z porównywanych sposobów kontroli.  Złożony punkt końcowy obejmujący zgony sercowo-naczyniowe, hospitalizację z powodu niewydolności serca, udar mózgu, incydenty zatorowości, krwawienia oraz groźne dla życia zaburzenia rytmu wystąpił u 13% w grupie łagodnej kontroli w porównaniu do 15% w grupie ścisłej kontroli częstości komór. Zastanawiające jest, że objawy związane z arytmią występowały z podobną częstością w obu grupach chorych (45% vs 46%). Na szczególne podkreślenie zasługuje fakt, że strategia ścisłej kontroli częstości rytmu komór wymagała ponad 10-krotnie większej liczby wizyt lekarskich w porównaniu do strategii łagodnej kontroli. W komentarzu redakcyjnym Dr Paul Dorian (St Michael’s Hospital, Toronto) stwierdził, że jeśli nawet potencjalnie korzystny efekt wynikający ze ścisłej kontroli rytmu komór w AF istnieje, to jest on skutecznie znoszony przez działania niepożądane związane z koniecznością stosowania dużych dawek beta-adrenolityku, zwykle w połączeniu z niedyhydropirydonowym antagonistą wapnia i digoksyną. Nie ma wątpliwości, że badanie RACE-2 należy do tych, które wpłynie na zmianę naszego postępowania i przyszłych wytycznych dotyczących leczenia chorych z przewlekłym AF. Czy to koniec paradygmatu restrykcyjnej kontroli częstości rytmu komór w przewlekłym AF? Wydaje się, że tak zwłaszcza w kontekście dostępnej obecnie dalekiej od doskonałości farmakoterapii. Natomiast nadal strategia ta będzie odgrywała istotną rolę w odniesieniu do chorych z objawami zależnymi od tachykardii.

Obecność zespołu metabolicznego dwukrotnie przyspiesza rozwój zmian miażdżycowych w porównaniu do osób bez zespołu metabolicznego. Która z pięciu składowych zespołu metabolicznego (hiperglikemia, hipertriglicerydemia, wysokie ciśnienie tętnicze, niskie stężenie frakcji HDL cholesterolu czy otyłość brzuszna) ma największy wpływ na rozwój zmian miażdżycowych? W marcowym numerze Archives of Internal Medicine ukazał się artykuł poświęcony temu interesującemu zagadnieniu (Bayturan O, et al. The metabolic syndrome, its component risk factors, and progression of atherosclerosis. Arch Intern Med 2010;170:478). Autorzy pracy dokonali metaanalizy siedmiu badań, w których oceniano progresję zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych na podstawie ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS). Łącznie analiza objęła prawie 3.5 tysiąca pacjentów, z których ponad połowa spełniała kryteria dla rozpoznania zespołu metabolicznego. Badanie wykazało, że nie sama obecność, ale konstelacja składowych zespołu metabolicznego decyduje o przyspieszonym rozwoju miażdżycy w tętnicach wieńcowych. Najbardziej aterogenne okazało się jednoczesne występowanie hipertriglicerydemii i otyłości. Nie umniejsza to oczywiście znaczenia rozpoznania zespołu metabolicznego nawet bez tej konstelacji czynników, które powinno motywować pacjenta do zmiany stylu życia, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy i choroby sercowo-naczyniowej.

W marcu ukazało się kilka interesujących prac poświęconych tomografii komputerowej (CT) serca. Na wyróżnienie zasługuje artykuł z cyklu „state of the art” dotyczący miejsca wielorzędowej CT serca w diagnostyce kardiologicznej (Min JK, et al. The Present State of Coronary Computed Tomography Angiography. A Process in Evolution. JACC 2010;55:957). Obecnie wartość tej metody w diagnostyce choroby wieńcowej została dobrze poznana. Wysoka negatywna wartość predykcyjna w wykluczeniu choroby wieńcowej pozwala na zaniechanie dalszych, często kosztownych badań, w tym inwazyjnej koronarografii. Słabością metody jest przeszacowywanie zmian w tętnicach wieńcowych. Stały postęp technologiczny powinien w najbliższym czasie pokonać to ograniczenie. Z kolei połączenie koronarografii CT z jednoczasową oceną perfuzji mięśnia sercowego ma zdaniem autorów zmniejszyć liczbę wykonywanych inwazyjnych koronarografii i na ich podstawie przez przeszacowanie znaczenia stwierdzanych zwężeń („coronary luminology”) nieuzasadnionych zabiegów PCI.

Rutynowa strategia inwazyjna w porównaniu do selektywnej strategii inwazyjnej poprawia rokowanie chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST (NSTE-ACS) – to wyniki meta analizy prezentowanej na ostatnim Kongresie ACC (Fox KAA. Long-term Outcome of a Routine Versus Selective Invasive Strategy in Patients With Non-ST Elevation Acute Coronary Syndrome: First Meta-analysis of 5-year Outcomes Based on Individual Patient Data. FIR Trial Collaboration. ACC Annual Scientific Session 2010). Metaanaliza objęła trzy duże badania (FRISC II, ICTUS I RITA-3), łącznie ponad 5 tysięcy chorych z NST-ACS. Rutynowa strategia inwazyjna, to wczesna koronarografia, a następnie decyzja, co do konieczności rewaskularyzacji przezskórnej lub za pomocą pomostów aortalno-wieńcowych. Selektywna strategia inwazyjna obejmowała kwalifikację do koronarografii tylko tych chorych, u których utrzymywały się bóle wieńcowe lub dochodziło do niestabilności hemodynamicznej lub elektrycznej. Po 5 latach zgon i zawał serca niezakończony zgonem wystąpił o prawie 20% rzadziej w grupie zakwalifikowanej do wczesnej strategii inwazyjnej. Nie ma wątpliwości, że chorzy wysokiego ryzyka korzystają najbardziej ze strategii inwazyjnej. Dlatego też warto stosować w praktyce skale ryzyka u chorych z NST-ACS, takie jak GRACE czy TIMI. Problemem nadal otwartym pozostaje optymalny czas interwencji przezskórnej (PCI) w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia ST (NSTE-ACS). Dotychczasowe obserwacje skłaniają do wniosku, że poza kwalifikacją pilną do PCI, czas ten nie powinien przekraczać pierwszych 24-48 godzin. Warto przypomnieć, że najnowsze wytyczne ACC/AHA z końca 2009 roku zalecają strategię inwazyjną u chorych wysokiego ryzyka (powyżej 140 pkt w skali GRACE) w pierwszych 12-24 godzinach hospitalizacji.

Czy przewlekłe stosowanie statyn poprawia rokowanie u 80-latków? Jednoznacznych dowodów z badań klinicznych dla tej grupy wiekowej brakuje. W marcowym numerze JACC ukazał się artykuł autorów szwedzkich poświęcony temu dyskusyjnemu zagadnieniu (Gränsbo K, et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55:1362-1369). Prospektywnym rejestrem objęto ponad 20 tysięcy chorych w wieku powyżej 80 roku życia przyjętych do szpitala z powodu świeżego zawału serca. Leczenie statyną wiązało się z poprawą rokowania. Obserwowany efekt był podobny do tego, który występował u znacznie młodszych chorych w randomizowanych badaniach klinicznych.

Dodanie fenofibratu do statyny w porównaniu do monoterapii statyną nie zmniejsza częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą typu 2. To zaskakujące wyniki badania ACCORD-lipid, które zostały ogłoszone na tegorocznym Kongresie ACC. Należy jednak podkreślić, że z leczenia skojarzonego może odnieść korzyść grupa chorych z podwyższonym stężeniem triglicerydów we krwi (powyżej 204 mg/dl) oraz jednocześnie niskim stężeniem cholesterolu HDL (poniżej 34 mg/dl). Mimo wszystko większe nadzieje wiązaliśmy z tym badaniem.

80% podjęzykowych tabletek nitrogliceryny sprzedanych w ubiegłym roku w USA, na skutek luki w przepisach FDA, nie posiadało weryfikacji bezpieczeństwa i skuteczności (Food and Drug Administration. FDA orders 2 companies to stop marketing unapproved nitroglycerin tablets [press release]. March 16, 2010. – Singer N. FDA says millions got unapproved heart pills. New York Times, March 26, 2010). Ta wiadomość poruszyła środowisko amerykańskich kardiologów.  Nie ma wątpliwości, że należy poświęcić więcej uwagi temu ważnemu zagadnieniu, zwłaszcza w dobie dynamicznego rozwoju leków generycznych.

Przezcewnikowa implantacja zastawek serca, to bez wątpienia przełom w kardiologii. W ostatnich miesiącach ukazało się kilka artykułów poświęconych podsumowaniu dotychczasowych doświadczeń, w tym również polskich, z przezcewnikową implantacją zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation). Wyniki są bardzo zachęcające. Śmiertelność okołooperacyjna nie przekracza 2%, 30-dniowa 10%, a roczna około 20%. Do czynników predykcyjnych odległej śmiertelności należy zakażenie okołozabiegowe, konieczność stosowania wspomagania krążenia, nadciśnienie płucne i przewlekła choroba nerek. Wprawdzie obawy, że manewry w obrębie aorty i zastawki aortalnej istotnie zwiększą częstość występowania udaru mózgu nie sprawdziły się w odniesieniu do udarów objawowych klinicznie, to częstość występowania udarów niemych klinicznie z dostępu przez tętnicę udową sięga, aż 80% (Circulation 2010;121:870-878). Nie ma wątpliwości, że wskazania do TAVI rozszerzą się na grupę chorych mniejszego ryzyka w miarę nabywania doświadczenia zespołów operujących oraz udoskonalenia stosowanego sprzętu. Tymczasem cieszmy się, że dzięki wprowadzeniu zabiegów TAVI w Polsce wielu chorych ze stenozą aortalną, niezakwalifikowanych do operacji kardiochirurgicznych lub z grupy bardzo wysokiego ryzyka uratowano.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski