Psychiatria, luty 2010

W ostatnich latach wybitnie wzrosło zainteresowanie depresją lekooporną rozumianą jako epizod depresyjny, w którym dwie prawidłowo prowadzone kuracje przeciwdepresyjne nie doprowadziły do remisji. Przedmiotem zainteresowania są zarówno czynniki predestynujące do wystąpienia tego typu depresji, jak również strategie prowadzące do przezwyciężenia nieoptymalnego efektu kuracji przeciwdepresyjnych. Wśród tych ostatnich wiele miejsca poświęcono metodom potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych, z których najbardziej udokumentowana jest potencjalizacja za pomocą soli litu, natomiast najbardziej popularne w ostatnich latach stały się próby potencjalizacji leków przeciwdepresyjnych za pomocą atypowych leków neuroleptycznych.

Wśród metod „zabiegowych” stosowanych w depresji lekoopornej najbardziej ugruntowaną pozycję zajmuje terapia elektrowstrząsowa, natomiast wiele miejsca poświęca się w ostatnich latach możliwościom stosowania przezczaszkowej stymulacji magnetycznej, stymulacji nerwu błędnego czy tzw. głębokiej stymulacji mózgu, której obiektem jest część podkolanowa przedniego zakrętu obręczy (pole Brodmana 25).

Ogólnopolskie badanie TRES-DEP, który to akronim pochodzi od terminu Treatment-RESistant DEPression przeprowadzone w 2007 roku przyniosło dowody wskazujące, że u części pacjentów, u których rozpoznano pierwszy epizod depresyjny lub depresję nawracającą, brak zadowalającego efektu leków przeciwdepresyjnych może wynikać z cech „dwubiegunowości” rozumianych jako występowanie objawów hipomanii w przeszłości. Badaniem objęto 1051 pacjentów, których podzielono na lekoopornych (589) i nie-lekoopornych (482). Do oceny objawów hipomanii stosowano skale Hipomania Checklist-32 (HCL-32) i Mood Disorder Questionnaire (MDQ). U pacjentów z depresją lekooporną odsetek pacjentów, u których liczba objawów hipomanii przekraczała kryterium dla rozpoznania dwubiegunowości był istotnie większy w porównaniu z depresją nie-lekooporną (1,5-krotnie w skali HCL-32 i ponad 2-krotnie w skali MDQ). Wyniki badania TRES-DEP zostały opublikowane w European Archives of Psychiatry and Clnical Neuroscience 2010  (Rybakowski i wsp.) praz w dwóch artykułach pisma Journal of Affective Disorders (Kiejna i wsp., Dudek i wsp).

Przyczyną lekooporności depresji może być nierozpoznana poważna choroba somatyczna. Wskazują na to badacze japońscy (Okamoto i wsp) w opublikowanej pracy kazuistycznej na łamach czasopisma Lancet (2010, 375, 346). U 67-letniej pacjentki, 2 lata po operacji grasiczaka i w następstwie stresowej sytuacji rodzinnej wystąpił epizod ciężkiej depresji z szybką utratą wagi, urojeniami depresyjnymi i zachowaniami samobójczymi. W badaniu neurologicznym stwierdzano tylko niewielkiego stopnia osłabienie siły mięśniowej. Pacjentka miała przeprowadzonych kilka kuracji przeciwdepresyjnych z potencjalizacją litem włącznie, bez efektu,  Po kilku miesiącach miała również wykonanych 10 zabiegów elektrowstrząsów, po których nie odnotowano żadnej poprawy. Po miesiącu od tych zabiegów została przyjęta do szpitala z objawami wskazującymi na przełom miasteniczny., który potwierdzono poprzez wykazanie wysokiego miana przeciwciał przeciwko receptorom acetylocholinowym. Pacjentka była leczona plazmafarezą, immunoabsorpcją, a następnie sterydoterapią, Mimo niestosowania leczenia przeciwdepresyjnego, objawy depresji ulegały stopniowej poprawie  i ustąpiły całkowicie po kilku miesiącach, kiedy to uzyskano również remisję objawów miastenii. Autorzy zwracają uwagę na możliwość występowania objawów depresji w przebiegu miastenii, co prawdopodobnie ma miejsce u co najmniej 20% przypadków, zwłaszcza w początkowym okresie choroby.

Znaczenie depresji jako niekorzystnego czynnika rokowniczego po zawale mięśnia sercowego jest powszechnie znane. W amerykańskim badaniu SADHART (Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial) u 369 pacjentów z depresją po zawale mięśnia sercowego lub w przebiegu niestabilnej choroby wieńcowej podawano w sposób randomizowany sertralinę 50-200 mg/dobę lub placebo przez okres 24 tygodni. Stwierdzono, że stosowanie sertraliny wywiera korzystne działanie na depresję, a lek jest dobrze tolerowany choć nie wykazano istotnego wpływu podawania leku na przebieg choroby wieńcowej w tym okresie. Ostatnio opublikowano wyniki na badania katamnestycznego po 7 latach wykonanego u 361 pacjentów uczestniczących w badaniu SADHART. Okazało się, że umieralność pacjentów, u których po 24 tygodniach obserwacji występowały objawy depresji była dwukrotnie większa w porównaniu z pacjentami bez takich objawów (25,5 vs 11,6%) (Glassman i wsp., Arch Gen Psychiatry 2009, 66, 1022).

Od kilku lat badacze holenderscy (Denolet i wsp.) lansują natomiast koncepcję osobowości typu D jako odrębnego niekorzystnego czynnika w chorobach układu krążenia. Osoby typu D mają skłonność do doświadczania intensywnych negatywnych emocji, natomiast wykazują cechy zahamowania w interakcjach społecznych. W pracy opublikowanej w ostatnim numerze czasopisma Heart (2010, 96, 30) badaniem objęto 503 pacjentów, u których w przeciągu tygodnia od przyjęcia do szpitala z powodu zawału mięśnia sercowego wykonano badanie kwestionariuszem do pomiaru cech osobowości D (DS14) oraz Inwentarzem Depresji Becka.  Po 18 miesiącach wykonano u nich badanie za pomocą kwestionariusza Seattle Angina Questionnaire (SAQ) oceniającego stan zdrowia związanego z przebiegiem choroby niedokrwiennej serca. Okazało się, że pacjenci z osobowością typu D mieli istotnie gorsze wyniki we wszystkich domenach SAQ. Różnica ta okazywała się istotna mimo uwzględnienia w analizie wieloczynnikowej zarówno ciężkości choroby, jak również występowania objawów depresji. Co do tych ostatnich, to w omawianym badaniu stwierdzono również, że pacjenci z początkowym wynikiem w skali Becka wskazującym na obecność depresji (>=10 punktów) mieli istotnie gorsze wyniki w skali SAQ po 18 miesiącach katamnezy. Tak więc można uznać, że zarówno depresja, jak też osobowość typu D stanowią niezależne czynniki związane z wybitnie gorszym rokowaniem u osób po zawale mięśnia sercowego.

Zachowania samobójcze stanowią nieodłączny element depresji i są częstą przyczyną umieralności pacjentów z chorobą afektywną jedno- i dwubiegunową. W pracy ten Hale i wsp. (Can J Psychiatry 2009, 54, 824) badano natomiast czynniki występowania i przebiegu zachowań samobójczych w populacji ogólnej dorosłych w Holandii. Za podstawę analizy posłużyły dane zgromadzone w ramach badania NEMESIS (the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study). U 4848 osób dokonano oceny występowania myśli samobójczych i prób samobójczych na podstawie kwestionariusz CIDI (Composite International Diagnostic Interview), Występowanie w okresie 3 lat myśli samobójczych dotyczyło 2,7% badanej populacji, a prób samobójczych 0,9%.Czynniki predykcyjne pierwszorazowego występowania myśli i tendencji samobójczych obejmowały niekorzystną sytuację życiową (czynniki stresowe), predyspozycję osobowościową oraz występowanie zaburzeń afektywnych i lękowych. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka próby samobójczej było uprzednie występowanie myśli samobójczych. Wśród osób mających myśli samobójcze, u 1/3 występowały one nadal po 2 latach, a 7,4% dokonało próby samobójczej. Autorzy konkludują, że w populacji generalnej zachowania samobójcze stanowią kontinuum i dotyczą niewielkiego odsetka osób.

Na zakończenie chciałbym omówić interesujący artykuł, jaki ukazał się w jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 813), w którym autorzy amerykańscy (Gao i wsp.) omawiają ostatnie dane dotyczące neurobiologicznego podłoża psychopatii. Autorzy definiują osobowość psychopatyczną jako posiadającą szczególne cechy emocjonalne (np. powierzchowny wdzięk, tendencja do manipulowania otoczeniem, deficyt doznawania emocji) oraz antyspołeczne (tendencja do impulsywności i agresji). Przytaczają najbardziej znany pierwszy przypadek psychopatii uwarunkowany uszkodzeniem określonego obszaru mózgu u Phineasa Gage’a (ponad 150 lat temu). Współczesne badania neuroobrazowe potwierdzają istotne znaczenie dla zaburzeń przetwarzania informacji poznawczych i afektywnych występujących w psychopatii takich struktur mózgowych jak ciała migdałowate oraz oczodołowa i brzuszno-przyśrodkowa część kory przedczołowej. Autorzy wysuwają hipotezę, że psychopatia może być związana z zaburzeniami rozwoju mózgu, na co wskazują takie zjawiska jak wczesny początek zachowań psychopatycznych (występowanie w dzieciństwie i wieku młodzieńczym), przebieg stabilny, bez tendencji do fluktuacji ale do stopniowego pogorszenia i prawdopodobne uwarunkowania genetyczne.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz