Kardiologia, marzec 2010

Idealny stan kardiologiczny osoby dorosłej – zero papierosów, ciśnienie tętnicze <120/80 mm Hg, cholesterol całkowity <200 mg%, stężenie glukozy na czczo <100 mg%, BMI <25 kg/m2. Przy tym regularna aktywność fizyczna, dieta z dużą ilością warzyw i owoców oraz z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych i soli. Upowszechnienie opisanego powyżej idealnego stanu kardiologicznego w USA ma zapewnić redukcję śmiertelności sercowo-naczyniowej o 20% w ciągu najbliższych 10 lat. Na łamach Circulation przedstawiono program strategii zwalczania chorób sercowo-naczyniowych w USA na najbliższe 10-lecie (Lloyd-Jones DM, et al. Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction. The American Heart Association’s strategic Impact Goal through 2020 and beyond. Circulation 2010;121:586). Autorzy programu przypisują zasadnicze znaczenie w osiągnięciu tego celu upowszechnieniu idealnego profilu kardiologicznego. Jak tego dokonać? Nie ma wątpliwości, że podstawą prewencji populacyjnej jest interwencjonizm państwowy, ale nie można zapominać o roli indywidualnych programów takich jak np. program „zarządzaj swoim sercem”.

Na łamach czasopisma Lancet ukazał się komentarz poświęcony dwóm dużym raportom dotyczącym prewencji i leczenia chorób układu sercowo-naczyniowego (State of the heart in the USA. Lancet 2010;375:697. Centers for Disease Control and Prevention. Health, United States, 2009. February 17, 2010). Pomimo zmniejszenia umieralności z powodu chorób serca i naczyń o 41% w latach 1990-2007, nadal choroby sercowo-naczyniowe pozostają najczęstszą przyczyną zgonów w USA. Autorzy komentarza zwracają uwagę, że w dobie nowoczesnych i kosztownych technologii oraz postępu w farmakoterapii, niedocenianą ale prostą i skuteczną drogą prewencji pierwotnej i wtórnej chorób serca i naczyń, jest zmiana stylu życia i kontrola ciśnienia tętniczego. Na dowód tego wyliczają przykłady kosztownych procedur kardiologicznych, których częstość wykonywania wielokrotnie wzrosła (angioplastyka wieńcowa z użyciem stentów, kardiowertery-defibrylatory, badania obrazowe itd.), nie przekładając się na spodziewane wydłużenie życia Amerykanów w stosunku do krajów, gdzie wskaźniki częstości wykonywania tych procedur i koszty opieki kardiologicznej są znacznie niższe. A pamiętajmy,  że przed nami kolejna po stentach uwalniających leki antymitotyczne rewolucja w kardiologii inwazyjnej – przezskórne wszczepianie zastawek serca. Wielu chorych, którzy ze względu na duże ryzyko operacyjne byli dotychczas dyskwalifikowani z operacji wymiany zastawki aortalnej czy mitralnej, otrzyma szansę skutecznego leczenia. Jak najlepiej wykorzystać nowoczesne i kosztowne procedury kardiologiczne? Oto dylemat przed rozwiązaniem, którego staje nie tylko współczesna kardiologia.

Uprawianie regularnych o umiarkowanym natężeniu ćwiczeń fizycznych w średnim wieku, to najskuteczniejsza i najtańsza recepta na starzenie – to zasadniczy wniosek z interesującego cyklu oryginalnych badań poświęconych prozdrowotnemu znaczeniu aktywności fizycznej w średnim i podeszłym wieku, które ukazały się w styczniowym numerze Archives of Internal Medicine (Williamson J, Pahor M. Evidence regarding the benefits of physical excercise. Arch Intern Med Arch Intern Med 2010;170:124). Aktywność fizyczna przekłada się na zmniejszenie ryzyka chorób przewlekłych, w tym chorób serca i naczyń. Nasuwa się pytanie, jaka aktywność fizyczna jest optymalna dla osób w wieku podeszłym? Badań prospektywnych na ten temat brakuje, ale na pewno jest to aktywność regularna i bezpieczna, o umiarkowanym natężeniu, która przynosi satysfakcję.

Pomosty aortalno-wieńcowe (CABG) są preferowaną metodą rewaskularyzacji u chorych z wielonaczyniową chorobą wieńcową i cukrzycą. W erze stentów uwalniających leki antymitotyczne (DES) powróciło pytanie czy przezskórna rewaskularyzacja wieńcowa nie może konkurować z CABG w tej grupie chorych? Wprawdzie badanie SYNTAX udowodniło, że przezskórna angioplastyka wieńcowa (PCI) z zastosowanie stentów DES może być uznaną alternatywą w stosunku do CABG w chorobie 3-ch tętnic wieńcowych, to w analizie podgrupy z cukrzycą wyraźnie zarysowała się przewaga CABG nad PCI w zakresie konieczności ponownych rewaskularyzacji. Potwierdzają to wyniki badania CARDIA, które jako pierwsze porównywało obie metody rewaskularyzacji u chorych z cukrzycą typu 2 (Kapur A, et al. Randomized Comparison of Percutaneous Coronary Intervention With Coronary Artery Bypass Grafting in Diabetic Patients 1-Year Results of the CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes) Trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:432). Do badania włączono 510 chorych zrandomizowanych do CABG lub PCI. Ograniczeniem badania była kwalifikacja części chorych na początku badania do stentów metalowych (ok. 30%). Pierwotny punkt końcowy obejmujący zgon, zawał serca lub udar niezakończony zgonem oraz konieczność ponownej rewaskularyzacji był podobny w grupie CABG i PCI z użyciem DES (12.4% vs 11.6%). To dobra wiadomość dla kardiologii interwencyjnej, ale jak podkreślają autorzy należy poczekać na wyniki dłuższej obserwacji.

Pozostając przy pacjentach z cukrzycą chciałbym zwrócić uwagę na pracę prezentowaną w lutowym serwisie, podkreślającą związek wysokości dochodów z rokowaniem w tej grupie chorych. Autorzy kanadyjscy śledząc rokowanie chorych z cukrzycą w latach 1994-2005 w prowincji Ontario odnotowali istotny spadek śmiertelności w tej grupie chorych (Lipscombe LL, et al. Income-related differences in mortality among people with diabetes mellitus Link: CMAJ 2010;182:e1). Spadek ten okazał się jednak znacząco wyższy w grupie pacjentów z najwyższymi dochodami w porównaniu do osób z niskimi zarobkami i dotyczył głównie chorych w wieku 30-64 lat. A zatem, nawet w dobrze działającym systemie publicznej opieki zdrowotnej poziom dochodów wpływa na stan zdrowia chorych na cukrzycę.

Nadciśnienie tętnicze jest uznanym czynnikiem ryzyka migotania przedsionków (AF). W związku z tym nasuwa się pytanie, który z leków hipotensyjnych najskuteczniej chroni przed wystąpieniem tej arytmii? Dotychczas najlepszą „prasę”, niestety z badań retrospektywnych, mają inhibitory ACE i antagoniści receptora angiotensynowego (ARB). Kolejna praca na ten temat potwierdza przewagę wymienionych powyżej klas leków oraz beta-adrenolityków (Schaer BA, et al. Risk for Incident Atrial Fibrillation in Patients Who Receive Antihypertensive Drugs. Ann Intern Med 2010;152:78). Autorzy oszacowali, w badaniu typu przypadek-kontrola, względne ryzyko występowania AF u pacjentów otrzymujących leki hipotensyjne z różnych klas. Do analizy włączono dane prawie 5 tysięcy osób z nadciśnieniem i rozpoznanym AF oraz grupę kontrolną 19 tysięcy odpowiednio dobranych pacjentów bez wywiadu AF. W porównaniu z grupą referencyjną leczoną antagonistami wapnia, chorzy otrzymujący inhibitory ACE, ARB i beta-adrenolityki mieli mniejsze ryzyko AF. Prawdopodobny, pozahipotensyjny mechanizm działania leków blokujących układ RAA, związany jest z ich działaniem zapobiegającym zmianom strukturalnym, takim jak włóknienie przedsionków.

Zespół Takotsubo (ZT), zwany również kardiomiopatią stresową, to bardzo modna i zagadkowa pod względem patofizjologii i sposobu leczenia choroba. W styczniowym numerze J Am Coll Cardiol ukazał się bardzo interesujący artykuł przedstawiający historię naturalną 126 kolejnych chorych z rozpoznanym (ZT) hospitalizowanych w jednym ośrodku (Sharkey SW, et al. Natural History and Expansive Clinical Profile of Stress Tako-Tsubo Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol  2010;55:333). To praca obejmująca największą, jak dotychczas grupę chorych, z imponującą, bo aż ponad 7 letnią obserwacją. Przypomnę, że ZT jest rzadko spotykaną kardiomiopatią przypominającą ostry zespół wieńcowy. Zwykle po stresie emocjalnym dochodzi do wystąpienia bólu w klatce piersiowej z nieznacznym uniesieniem odcinka ST w EKG i przejściowymi zaburzeniami kurczliwości koniuszka lewej komory oraz niewielkim wzrostem troponin. ZT występuje najczęściej u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Autorzy pracy wykazali, że przebieg kliniczny i odległy jest znacznie łagodniejszy w porównaniu do ostrego zespołu wieńcowego. Przyjmowanie beta-adrenolityku nie chroniło przed wystąpieniem ZT. W 5 przypadkach stwierdzono skrzeplinę w lewej lub prawej komorze w badaniu rezonansu magnetycznego. U 2 chorych doszło do powikłań zatorowych. W konkluzji autorzy dochodzą do wniosku, że poza podawaniem beta-adrenolityku, konieczna jest indywidualna ocena ryzyka powikłań zatorowych łącznie z wykonaniem badania rezonansu magnetycznego i ewentualnie włączeniem przewlekłego leczenia antagonistą witaminy K.

Duże poruszenie w środowisku kardiologicznym wywołała metaanaliza autorów szkockich, która sugeruje zwiększone ryzyko cukrzycy przy przewlekłym stosowaniu statyn. Wyniki badania zostały opublikowane w internetowym wydaniu czasopisma Lancet 17 lutego 2010 roku (Sattar N, et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(09)61965-6). Łącznie do metaanalizy włączono 13 badań, w których uczestniczyło ponad 91 tysięcy pacjentów. W czasie obserwacji, trwającej średnio 4 lata, cukrzyca ujawniła się u 2226 pacjentów leczonych statyną i 2052 zakwalifikowanych do leczenia placebo. Leczenie statynami było związane z istotnym statystycznie 9% wzrostem ryzyka wystąpienia cukrzycy. Przekłada się to na jeden dodatkowy przypadek cukrzycy na 255 pacjentów przyjmujących statyny przez 4 lata. Czy wyniki przytoczonej metaanalizy mogą zmienić wskazania do stosowania statyn? Wydaje się, że korzyści ze stosowania statyn (zmniejszenie zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów i udarów niezakończonych zgonów, rewaskularyzacji wieńcowej) przewyższają ryzyko wystąpienia cukrzycy i jej konsekwencji. Dlatego też autorzy badania, podobnie jak wielu wybitnych ekspertów komentujących wyniki metaanalizy podkreślają, że praktyka kliniczna powinna pozostać niezmieniona u pacjentów ze średnim lub wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, z uwagi na niskie bezwzględne ryzyko rozwoju cukrzycy, przy niepodważalnych korzyściach związanych z ich stosowaniem.

W lutowym numerze JACC ukazał się niezwykle ważny dla codziennej praktyki artykuł przedstawiający działanie najczęściej stosowanych ziół i witamin na układ sercowo-naczyniowy oraz ich potencjalne interakcje z lekami kardiologicznymi (Tachjian A, et al. Use of Herbal Products and Potential Interactions in Patients With Cardiovascular Diseases. J Am Coll Cardiol 2010;55:515). W USA preparaty ziołowe i suplementy diety przyjmuje ponad 15 milionów osób, głównie w wieku podeszłym. Ze względu na powszechność ich stosowania są one akceptowane przez coraz większą rzeszę lekarzy rodzinnych. Podobna sytuacja ma miejsce w Polsce. Pomimo braku dowodów naukowych na skuteczność, jak i bezpieczeństwo działania preparatów ziołowych są one szeroko reklamowane. Podkreślany jest ich naturalny charakter, zawartość niezbędnych do życia i prawidłowego rozwoju składników oraz wpływ na oczyszczenie organizmu. Autorzy tego cennego artykułu zwracają uwagę, że wiele preparatów ziołowych może wywoływać niebezpieczne w skutkach interakcje z lekami przeciwkrzepliwymi (między innymi Bilberry, Danshen, Dong quai, Ginkgo biloba – miłorząb, Ginseng). Niektóre suplementy diety i zioła działają proarytmiczne poprzez wydłużenie odstępu QT EKG (Aloe vera, Bitter orange, Echinacea, Ginkgo biloba, Oleander). Niestety producenci preparatów ziołowych rzadko monitorują zdarzenia niepożądane związane z ich stosowaniem

 

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski