Nadciśnienie, luty 2010

Nie było zamierzeniem twórców serwisu aby w wydaniu lutowym dominowały doniesienia poświęcone odżywianiu i otyłości. Ich wybór wynika z faktu, że właśnie w tym czasie w prasie medycznej pojawiło się kilka interesujących publikacji na ten temat. Zaczniemy nasz raport od niezwykle ciekawego doniesienia z JAMA, które próbuje wytłumaczyć dlaczego ludzie tyją (JAMA 2010, 303,65). Większość dorosłych Polaków nie zmieści się w garniturze od matury czy sukni ślubnej – może dlatego powyższe wydarzenia zwykle mają miejsce tylko raz w życiu? Dlaczego średni wskaźnik masy ciała zwiększa się z wiekiem osiągając szczyt w 60-65 roku życia? Analiza przeprowadzona przez autorów cytowanej pracy tłumaczy powyższe zjawisko, jednocześnie przyznając rację osobom otyłym, które zwykle twierdzą, że „tak niewiele jedzą”. Oczywiście, przyczyna tkwi w określeniu „niewiele”. Autorzy obliczyli, że aby stać otyłym w ciągu 25 lat trzeba przyjmować stale nadmiar kalorii w wymiarze ok. 700 kcal/dobę. To rzeczywiście niewiele – tyle bowiem zawiera półtora niewielkiego batonika, który kosztuje zaledwie kilka złotych. Również wynalazki i usprawnienia sprzyjają oszczędzaniu energii i gromadzeniu jej w postaci tkanki tłuszczowej. Oblicza się, że u osób oglądających telewizję – a przeciętny obywatel robi prawie 5 godzin dziennie, korzystanie z pilota pozwala na zmniejszenie wydatkowania energii, które przekłada się na odłożenie dodatkowych 200 g tkanki tłuszczowej rocznie.

O tym, że walka z otyłością ma sens przekonuje kolejny artykuł – analiza wpływu masy ciała na długość życia opublikowana w New England Journal of Medicine (NEJM 2009; 361: 2252). Jak wynika z analizy danych demograficznych, spośród znaczących czynników ryzyka, otyłość wykazuje największą dynamikę wzrostu zapadalności w społeczeństwie, a jej wpływ na oczekiwaną długość życia jest większy niż palenie tytoniu. Konieczny jest tu pewien komentarz: nie można czynników ryzyka dzielić na mniej lub bardziej istotne. Czasami nasi chorzy tłumaczą sobie, że lepiej nie rzucać palenia bo wtedy się tyje a otyłość jest groźna dla zdrowia – podobnie jak palenie, należy dodać. Wpływ czynników ryzyka na zdrowie publiczne wynika z ich rozpowszechnienia w społeczeństwie. W skali jednostki – czynniki ryzyka są tak samo groźne a najważniejsze: eliminacja każdego z nich daje dodatkowe korzyści. To jeden z argumentów aby prezentować pacjentom globalne ryzyko sercowo-naczyniowe w postaci ryzyka względnego a następnie zademonstrować jak się ono zmieni w wyniku modyfikacji stylu życia i farmakoterapii.

Kolejne prezentowane w serwisie dane pokazują znaczenie stylu życia dla ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych ze zgonem wieńcowym włącznie. Wyniki obejmującego 30 lat obserwacji badania ACLS (Aerobics Center Longitudinal Study) wskazują, że zdrowy styl życia to co najmniej 50% mniejsze ryzyko poważnego incydentu krążeniowego (Arch Intern Med 2009, 169, 2124). W komentarzu, który towarzyszy oryginalnej publikacji wymienia się inne korzyści, które odnosi się do zwiększonej aktywności fizycznej: większą sprawność ciała i umysłu na starość, mniejsze ryzyko złamań na tle osteoporozy, nowotworów, cukrzycy, dolegliwości ze strony narządu ruchu i lepszą ogólną jakość życia. Podkreśla się także, że aktywność fizyczna przekłada się na korzyści zdrowotne bez względu na inne czynniki ryzyka. Innymi słowy, można sądzić, że wysiłek posiada dobroczynne działanie sam w sobie, nie wynikające z redukcji masy ciała, czy obniżenia ciśnienia tętniczego.

Wracając do badania ACLS należy zauważyć, że projekt ten nie był badaniem interwencyjnym lecz obserwacją epidemiologiczną kohorty 40-latków, którzy w latach 70-tych zgłosili się na zajęcia z aerobiku. Osoby, które wyróżniały się większą aktywnością fizyczną, mniejszym obwodem talii i niepaleniem tytoniu, prowadziły podobny tryb życia także przed wizytą na sali gimnastycznej. Zatem, w badaniu ACLS nie tyle oceniano wpływ modyfikacji ale związek pomiędzy stylem życia a ryzykiem sercowo-naczyniowym. Podobnie, jak w innych tego typu analizach, powyższą zależność obserwuje się w powiązaniu z wykształceniem i stopniem zamożności co potwierdza tezę, że mądrzejsi są nie tylko bogatsi ale także i zdrowsi.

Ponieważ wiodącym tematem jest otyłość, to spróbujemy odpowiedzieć na pytanie, czy każdy nadmiar masy ciała jest szkodliwy. Zarejestrowano bowiem zjawisko zwane „paradoksem otyłościowym”. Okazuje się, że w pewnych stanach takich jak niewydolność serca, nerek, przebyty zawał serca, mała masa ciała wiąże się z gorszym rokowaniem (Eur Heart J 2010, 31, 146). Obserwuje się w tych stanach wyraźną zależność typu „krzywej J” gdzie najmniejsze ryzyko dotyczy osób z wartością BMI pomiędzy 27 a 30 kg/m2. W ogólnej populacji, prawdopodobieństwo zgonu ze wszystkich przyczyn – w tym także chorób układu krążenia, wzrasta o 20% gdy wartość BMI wynosi poniżej 22 (21,5) oraz powyżej 35,0 (32,0) kg/m2, odpowiednio dla mężczyzn i (kobiet). Ale kształt krzywej ulega spłaszczeniu gdy uwzględnia się w analizie osoby w wieku podeszłym, u których przewaga przeżycia otyłych maleje. Autorzy nie oferują wyjaśnienia paradoksu, proponując kilka hipotez : otyli otrzymują optymalne leczenie ponieważ uchodzą za bardziej narażonych z tytułu większej masy ciała,; tkanka tłuszczowa może wydzielać „ochronne” substancje; wiesza skłonność do krwawień wynikającego z relatywnie większych dawek leków przeciwkrzepliwych u osób szczupłych, etc. Każdą z tych hipotez łatwo obalić: „paradoks otyłości” stwierdza się także w badaniach klinicznych (vide INVEST), w których wszyscy chorzy poddani są jednolitemu postępowaniu; mamy liczne dane, że tkanka tłuszczowa wydziela szereg „szkodliwych” substancji prozakrzepowych, prozapalnych, etc,; osoby otyłe dostają mniejsze dawki leków przeciwkrzepliwych ale także innych: beta-adrenolityków, inhibitorów ACE, statyn etc. Tytułem podsumowania: chorym po 65 roku życia nie nakłaniamy do odchudzania, zdrowym zalecamy unikanie nadmiaru kalorii.

Pisząc o otyłości, nie wolno zapominać, że kaloriom nieodłącznie towarzyszy chlorek sodu czyli sól kuchenna. Może warto przypomnieć, (nie dodaję „młodszym czytelnikom” ponieważ czytają nas sami młodzi), że w przeszłości niektórzy eksperci podważali pogląd o korzyściach płynących z ograniczenia spożycia NaCl (zob. Alderman MH. Evidence relating dietary sodium to cardiovascular disease. J Am Coll Nutr. 2006;25 (3 Suppl):256S-261S). Krytycy podkreślali, że nie mamy danych z badań interwencyjnych, że modyfikacja spożycia sodu przekłada się na zmianę ryzyka sercowo-naczyniowego. Jednak wyniki podsumowane w cytowanej w serwisie meta-analizie dowodzą związku pomiędzy wielkością podaży soli a ryzykiem udaru mózgu. Powyższe dane wskazują, że zmniejszenie spożycia soli o 5 g dziennie uratuje 250 000 osób przed udarem a 3 miliony przed zgonem wieńcowym na całej kuli ziemskiej co roku. Czyli, nadal zalecamy chorym ograniczenie spożycia chlorku sodu (BMJ 2009, 339, b4567).

Co ciekawe, niektórzy wiązali ograniczenie spożycia soli ze wzrostem stężenia cholesterolu. Ostatnie informacje z Ameryki tchną optymizmem – obserwuje się obniżanie wartości cholesterolu LDL, także w grupach wysokiego ryzyka ale nadal istnieje jeszcze wiele do poprawy (JAMA 2009, 302, 2104). Ciekawe, jak wypadłyby takie okresowe badania w naszym kraju. W projekcie SPOK i SKOK (Standard Podstawowej i Specjalistycznej Opieki Kardiologicznej) odsetek chorych realizujących cel terapii lipidowej sięgał 3% u osób po przebytym ostrym zespole wieńcowym!

Czy panaceum na wszystkie problemy może być politabletka (polypill)? Przypomnijmy, że w pierwotnej wersji to wieloskładnikowa kombinacja (statyna + 3 leki hipotensyjnej+ aspiryna + kwas foliowy), która podawana każdemu kto ukończył 55 rok życia miała o 80% zmniejszyć ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. O koncepcji przypominają jej twórca – Nicholas Wald z synem Davidem, który prowadzi obecnie tzw. Polypill Prevention Programme, specjalistyczną poradnię dla osób wysokiego ryzyka. Pomimo krytyki samej koncepcji i trudności w rejestracji „politabletki” autorzy nadal widzą liczne korzyści z takiego podejścia do prewencji pierwotnej (Heart 2009, 96, 1).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz