Kardiologia, luty 2010

W styczniu tradycyjnie już American Heart Association ogłosiło listę TOP 10 publikacji uznanych za „przeboje kardiologiczne” 2009 roku. Wśród wyróżnionych publikacji, ku mojemu zaskoczeniu zabrakło badania JUPITER (ponad 50% redukcja zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób bez choroby sercowo-naczyniowej i prawidłowym stężeniem LDL cholesterolu, którzy średnio przez 2 lata przyjmowali rosuwastatynę – Lancet 2009;374:1175).

Wprawdzie autorzy listy zastrzegają się, że kolejność na liście nie odpowiada znaczeniu badań, to jednak komentując pierwszą pracę dotyczącą porównania czterech rodzajów diet redukcyjnych podkreślili, że została ona jednogłośnie rekomendowana przez ekspertów (Sacks FM, et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859). W pracy ponad 800 osób z otyłością i nadwagą zostało zrandomizowanych do czterech rodzajów diety o różnym składzie procentowym tłuszczów, białka i węglowodanów i tej samej wartości kalorycznej. Po pół roku okazało się, że niezależnie od składu diety prowadziły one do zbliżonej 6 kg redukcji masy ciała i podobnej poprawy metabolicznej. Tak, więc okazało się, że tajemnica skuteczności stosowanej diety odchudzającej nie tkwi w jej składzie, ale w ilości spożywanych kalorii. W komentarzach niektórzy eksperci wyrażają pogląd, że komponowanie diety to strata czasu, liczy się proste równanie przyjętych i spalonych kalorii. Tajemnica skuteczności diety leży w wartości kalorycznej, a dokładniej w równaniu przyjętych i spalonych kalorii.

Na liście wybranych doniesień nie mogło zabraknąć badań zajmujących się wpływem wprowadzenia zakazu palenia tytoniu w miejscach publicznych na występowanie ostrych zespołów wieńcowych (Lightwood JM, Glantz SA. Declines in acute myocardial infarction after smoke-free laws and individual risk attributable to secondhand smoke. Circulation 2009;120:1373). Przeprowadzona metaanaliza tych badań wykazała 17% spadek jednorocznego ryzyka hospitalizacji z powodu zawału serca w Ameryce Północnej oraz w tych krajach Europy, w których wprowadzono zakaz palenia tytoniu w miejscach publicznych, w porównaniu z okresem przed wejściem w życie tego zakazu. Przy okazji mam nadzieję, że nasi parlamentarzyści zagłosują za wprowadzeniem zakazu palenia w miejscach publicznych w Polsce.

Kolejna wyróżniona praca podkreśla przydatność badań obrazowych, takich jak pomiar grubości kompleksu błona wewnętrzna-środkowa oraz uwapnienia tętnic wieńcowych w wyodrębnianiu osób wysokiego ryzyka zdarzeń wieńcowych wśród osób dorosłych w młodym wieku, gdzie obowiązujące aktualnie skale ryzyka są bezużyteczne (Berry JD, et al. Prevalence and progression of subclinical atherosclerosis in younger adults with low short-term but high lifetime estimated risk for cardiovascular disease: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults study and Multi-ethnic Study of Atherosclerosis. Circulation 2009;119:382).

Na szczególne podkreślenie zasługują dwie wyróżnione w rankingu prace poświęcone terapii komórkowej. W pierwszej w warunkach eksperymentalnych udało się zróżnicować wielopotencjalne ludzkie komórki macierzyste w kardiomiocyty o fenotypie węzłowym, przedsionkowym i komorowym, z zachowaną fizjologiczną reakcją na stymulację adrenergiczną (Zhang J, et al. Functional cardiomyocytes derived from human induced pluripotent stem cells. Circ Res 2009;104:e30). W drugiej nowatorskiej pracy wyhodowano sprawny mięsień komorowy z komórek macierzystych embrionu mysiego. Powyższe odkrycia to zapowiedź, że marzenie kardiologów naprawy uszkodzonego mięśnia sercowego oraz układu bodżco-przewodzącego serca jest bliskie spełnienia (Domian IJ, et al. Generation of functional ventricular heart muscle from mouse ventricular progenitor cells. Science 2009;326:426).

To oczywiste, że na liście „TOP 10” przebojów kardiologicznych znalazły się badania poświęcone terapii przeciwkrzepliwej: PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) oraz RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulant Therapy). Badanie RE-LY wykazało, że nowy bezpośredni inhibitor trombiny – dabigatran pozwoli na skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe chorych z migotaniem przedsionków, wolne od oznaczania INR. Z kolei badanie PLATO udowodniło, że nowy lek przeciwpłytkowy tikagrelor jest bardziej skuteczny w zapobieganiu incydentom niedokrwiennym w porównaniu do klopidogrelu przy zachowanym, porównywalnym profilu bezpieczeństwa. Tak, więc po badaniu PLATO i wcześniejszym TRITON TIMI-38 będziemy mieli możliwość dokonania wyboru leku przeciwpłytkowego spośród klopidogrelu, prasugrelu i tikagreloru.

W styczniowym numerze Journal of the American Medical Association opublikowano wyniki badania THERMOCOOL AF, w którym pacjentów z napadowym migotaniem przedsionków (AF) po jednorazowej nieskutecznej terapii lekiem antyarytmicznym randomizowano do kolejnego leku antyarytmicznego lub ablacji żył płucnych (Wilber DJ, et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation. JAMA 2010;303:333). Autorzy wykazali, że ablacja jest wyraźnie lepszą metodą zapobiegającą napadom AF. Po 9 miesiącach ponad 2/3 pacjentów leczonych ablacją i tylko 15% z grupy otrzymującej lek antyarytmiczny nie miało nawrotów objawowych napadów AF. Należy podkreślić, że włączona grupa chorych była „wymarzona” do przezskórnej ablacji: napadowy charakter arytmii, stosunkowo młody wiek – średnio 55 lat oraz bez istotnych chorób współistniejących. Czekamy na wyniki toczącego się badania CABANA (Catheter Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation), w którym porównywana jest strategia zabiegowa i farmakologiczna leczenia AF, ale na wielokrotnie większych liczebnie grupach chorych i z punktami końcowymi obejmującymi śmiertelność, udar mózgu, powikłania krwotoczne i konieczność ponownych hospitalizacji.

W styczniowym numerze Am J Cardiol przedstawiono pracę, w której oceniono działanie przeciwniedokrwienne i bezpieczeństwo iwabradyny oraz jej wpływ na metabolizm glukozy u pacjentów ze stabilną chorobą i cukrzycą (Borer JS,Tardif J-C. Efficacy of Ivabradine, a Selective If Inhibitor, in Patients With Chronic Stable Angina Pectoris and Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2010;105:29). Analizą objęto ponad 500 pacjentów z cukrzycą spośród 3 tysięcy pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, których włączono w 8 badaniach klinicznych z zastosowaniem iwabradyny. Farmakokinetyka leku oraz redukcja częstości serca w spoczynku i poprawa tolerancji wysiłku w grupie leczonej iwabradyną była podobna u chorych z cukrzycą, jak i bez cukrzycy. W konkluzji autorzy stwierdzają, że iwabradyna może stanowić alternatywę dla beta-adrenolityków u chorych na cukrzycę.

W European Heart Journal ukazał się bardzo ważny artykuł dla przyszłości CT tętnic wieńcowych udowadniający, że nowa metoda akwizycji obrazu synchronizowanego zapisem EKG pozwala ograniczyć dawkę promieniowania poniżej 1 mSv (Achenbach S, et al. Coronary computed tomography angiography with a consistent dose below 1mSv using prospectively electrocardiogram-triggered high-pitch spiral acquisition. European Heart Journal 2010;31:340). To istotnie zwiększa bezpieczeństwo tej techniki, zwłaszcza w kontekście wcześniejszych doniesień zwracających uwagę na potencjalny wzrost ryzyka nowotworów związany z wielokrotnie wyższą dawką promieniowania przy CT tętnic wieńcowych w porównaniu do klasycznej koronarografii inwazyjnej (Smith-Bindman R, et al. Radiation Dose Associated With Common Computed Tomography Examinations and the Associated Lifetime Attributable Risk of Cancer. Arch Intern Med. 2009;169:2078).

Uchyłek w przegrodzie międzyprzedsionkowej od strony lewego przedsionka będący pozostałością zamknięcia otworu owalnego – nowe potencjalne źródło zatorowości mózgowej, to najciekawsza publikacja miesiąca stycznia (Krishnan SC, Salazar M. Septal pouch in the left atrium. A new anatomical entity with potential for embolic complications. J Am Coll Cardiol Interv 2010;3:98). Autorzy przeprowadzili badania autopsyjne i przyżyciowe, które utwierdziły ich w przekonaniu, że „septal pouch” może być miejscem zastoju krwi i powstawania skrzeplin. Czy jest on odpowiedzialny za zagadkowe (traktowane dotychczas, jako idiopatyczne) incydenty niedokrwienne mózgu u młodych osób? Przekonani są o tym autorzy omawianego artykułu. Nie mam wątpliwości, że „septal pouch” stanie się bardzo modnym tematem dociekań naukowych w najbliższych latach.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz