Psychiatria, styczeń 2010

Problem depresji w starszym wieku jest bardzo ściśle związany z zaburzeniami funkcji poznawczych. W jednym z ostatnich numerów American Journal of Psychiatry ukazały się prace na ten temat, które znalazły wyraz w komentarzu redakcyjnym na początku numeru, dokonanym przez Warrena Taylora z Duke University w Durham, w Północnej Karolinie) (Am J Psychiatry 2009, 166, 1312). Dwa główne tematy tego omówienia to czynniki związane z występowaniem depresji w starszym wieku oraz wpływ stresu na zaburzenia funkcji poznawczych u osób starszych. Czynniki ryzyka pojawienia się depresji w starszym wieku badano w pracy, której autorami są Lyness i wsp. (Am J Psychiatry 2009, 166, 1375). Badaniem objęto populację 617 pacjentów w wieku 65 lat i powyżej, u których na początku badania nie było depresji. Osoby te były rekrutowane przez lekarzy internistów, geriatrów oraz lekarzy rodzinnych. U 405 pacjentów zaistniała możliwość rocznej obserwacji i oceny po tym czasie stanu psychicznego. Ustalono, że kombinacja czynników ryzyka, takich jak niepełne (resztkowe) objawy depresji, przebyte epizody depresji w przeszłości oraz upośledzenie funkcjonowania najlepiej przewidywały wystąpienie depresji po roku. Stosowanie leków depresyjnych lub interwencja psychoterapeutyczna mogą zapobiec wystąpieniu takiego epizodu. Obliczono, że, aby zapobiec temu u jednego pacjenta, należy leczyć pięciu pacjentów. W tym wypadku tzw. NNT (number needed to treat) wynoszące 5 jest współczynnikiem korzystnym wskazującym na istotne możliwości profilaktyki farmakologicznej i psychoterapeutycznej depresji w starszym wieku.

W pracy Peavy i wsp. (Am J Psychiatry 2009, 166, 1384) podjęto próbę oceny związku między subiektywnymi i obiektywnymi wykładnikami stresu i pogorszeniem pamięci u osób w starszym wieku bez zaburzeń funkcji poznawczych (grupa 1) i z zaburzeniami o łagodnym nasileniu (grupa 2). Badaniem objęto osoby w wieku 65-97 lat, 61 z grupy 1 i 41 z grupy 2. Obserwację prowadzono do 3 lat (średnio 2 lata) oceniając poziom stresu i sprawność funkcji poznawczych. Okazało się, że wyższe wskaźniki doświadczanego stresu wiązały się z szybszym pogorszeniem pamięci u osób z łagodnym zaburzeniem funkcji poznawczych, natomiast nie stwierdzono takiej zależności u osób bez takich zaburzeń. U osób z łagodnym zaburzeniem procesów poznawczych wyższe poziomy kortyzolu związane były z mniejszym pogorszeniem pamięci. Autorzy konkludują, że przewlekły stres działa niekorzystnie na procesy poznawcze w starszym wieku tylko u osób z łagodnymi zaburzeniami procesów poznawczych. Co więcej, hiperkortyzolemia, o której wiadomo, że może działać w sposób neurotoksyczny, u takich osób może poprawiać procesy poznawcze.

Interesujący temat porusza praca Grety Gait i wsp. opublikowana w British Journal of Psychiatry (2009, 195, 520). Ponieważ w Wielkiej Brytanii większość przypadków depresji trafia do lekarzy ogólnych (general practitioners) autorzy analizowali, w jaki sposób lekarze ci kodują przypadki depresji i objawy depresji w dziesięcioletnim okresie 1996-2006. Źródłem analizy było niemal 300 przychodni, w których pracowali lekarze ogólni – a oceniana populacja obejmowała niemal 5 milionów pacjentów. W badanym okresie częstość rozpoznania depresji zmniejszyła się. Wskaźnik diagnostyczny dla depresji w 1996 roku wynosił 22,5 na 1000 pacjentów na rok, podczas gdy w 2006 wynosił 14,0. Natomiast rozpoznawanie objawów depresji wzrosło z 5,1 do 15,5 na 1000 pacjentów na rok. Autorzy uważają, że spadek częstości występowania epizodów depresji odzwierciedlał zmiany w jej kodowaniu przez lekarzy ogólnych. Zapadalność na liczone łącznie epizody i objawy depresji oceniana przez lekarzy ogólnych wynosiła w badanej populacji 2,5%, co stanowi wskaźnik niższy niż w badaniach WHO (4,4%), jak również w badaniach epidemiologicznych prowadzonych w Wielkiej Brytanii i USA (7-8%). Autorzy podkreślają, że od 2006 roku wszedł w życie system premiowania lekarzy ogólnych za rozpoznawanie depresji w ramach tzw. National Heath Service’s Quality and Outcomes Framework i może on ponownie zmienić dynamikę rozpoznawania depresji przez lekarzy ogólnych, jeżeli takie badanie będzie wykonywane w najbliższych latach.

Rozpoznawaniu depresji poświęcone jest również badanie wieloośrodkowe obejmujące takie miasta jak Turku (Finlandia), Dublin (Irlandia), Oslo (Norwegia) i Liverpool (Wielka Brytania). W pracy, której autorami są Veerman i wsp. (Br J Psychiatry 195, 516) posłużono się danymi Inwentarza Depresji Becka (BDI) uzyskanymi w ramach badania ODIN (European Outcome in Depression International Network). Celem badania było stwierdzenie, czy średnia populacyjna pozwala przewidywać rozpowszechnienie depresji. Rozpiętość w zakresie średniej punktacji depresji wynosiła od 4,2 (osoby w wieku 18-40 lat mieszkające na wsi w Norwegii) do 10,7 (mieszkanki Liverpoolu w wieku 41-65 lat). Odpowiadało to rozpowszechnieniu depresji w tych populacjach wynoszącemu odpowiednio 2 i 20%. Autorzy konkludują, że ocena depresji za pomocą BDI koreluje z rozpowszechnieniem depresji ocenianym za pomocą skal klinicznych.

W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 81) ukazała się praca (Patten i wsp.) dotycząca zależności między depresją a statusem zatrudnienia w populacji kanadyjskiej. W badaniu posłużono się danymi uzyskanymi w ramach NPHS (National Population Health Survey): oceniano wpływ depresji w latach 1994-2004 u 305 osób, które były zatrudnione w pełnym wymiarze w roku 1994 i u których stwierdzano depresję. Analiza danych wykazała, że depresja stanowi czynnik zwiększonego ryzyka przejścia na bezrobocie. Dotyczyło to w szczególności chorych w wieku 26-45 lat, u których ryzyko bezrobocia po 2 latach od rozpoznania epizodu depresji było 2,6-razy wyższe od obserwowanego w ogólnej populacji. Trend w kierunku podwyższonego ryzyka utraty pracy zaznaczał się również w grupie osób starszych, między 46 a 65 rokiem życia, jednak nie osiągał statystycznej najemności (względne ryzyko 1,2). Wpływ depresji na parametry związane ze statusem zawodowym utrzymywał się również po uwzględnieniu innych czynników wpływających na ryzyko utraty pracy. Autorzy wnioskują, że depresja jest znamiennym czynnikiem ryzyka utraty pracy, zwłaszcza w grupie osób młodych (między 26-45 rokiem życia).

Na zakończenie omówienia chciałbym przytoczyć komentarz redakcyjny, jaki ukazał się na łamach pisma Archives of Internal Medicine (2009, 169, 2140), w którym klinicyści z uniwersytetu Durham (O’Connor i Fiuzat) podejmują gorący temat zasadności stosowania leków przeciwdepresyjnych u chorych na depresję w przebiegu zaburzeń układu sercowo-naczyniowy i skuteczności takiej procedury. Jak wiadomo, zaburzenia depresyjne rozpoznawane są u co najmniej 1/3 pacjentów z chorobami serca, a ich obecność istotnie pogarsza przebieg choroby podstawowej i zwiększa ryzyko umieralności. Warunkiem stosowania leków przeciwdepresyjnych jest oczywiście ich odpowiedni profil bezpieczeństwa dla układu sercowo-naczyniowego. Dotychczasowe informacje w tym zakresie nie są jednoznaczne. Niektóre dane wskazują na korzystne działanie selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) i brak istotnych objawów niepożądanych. W innych pracach wskazuje się na zwiększone ryzyko śmiertelności przy stosowaniu zwłaszcza trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TCA), ale również przy podawaniu SSRI. Smoller i wsp. (Arch Intern Med 2009, 169, 2128) analizowali zależność między przyjmowaniem leków przeciwdepresyjnych i stanem układu krążenia po rocznej katamnezie u 136 293 kobiet w wieku postmenopauzalnym, które na początku obserwacji nie przyjmowały leków. Używanie leków przeciwdepresyjnych nie miało związku z wystąpieniem choroby niedokrwiennej serca. Stosowanie SSRI wiązało się ze zwiększonym ryzykiem umieralności (współczynnik ryzyka 1,32) i udaru mózgu (współczynnik ryzyka 1,45), a stosowanie TCA zwiększało 1,67-krotnie ogólne ryzyko umieralności. Autorzy konkludują, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych może w umiarkowany sposób zwiększać ryzyko umieralności u kobiet w wieku postmenopauzalnym i że w tym zakresie nie ma istotnych różnic między lekami z grupy SSRI i TCA.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz