Nadciśnienie, styczeń 2010

Postęp to nie tylko wprowadzanie nowych, lepszych metod diagnostycznych i nowatorskiej terapii ale także rezygnacja z metod mało skutecznych i niebezpiecznych. Wydaje się, że w tej drugiej kategorii mieści się obecne stanowisko ekspertów dotyczące tzw. podwójnej blokady układu renina-angiotensyna. Uprzednio powszechnie uważano, że połączenie sartanu z inhibitorem ACE zapewnia zwiększoną korzyść wynikającą z hamowania aktywności angiotensyny II generowanej poprzez enzymy inne niż konwertaza (efekt sartanu), plus dodatkowo naczyniorozszerzające działanie kinin (wynik hamownia ACE). Znany autorytet – prof. Franz Messerli, w artykule przeglądowym (Clev Clin J Med. 2009; 76: 693) podkreśla, że takich korzyści nie wykazano u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz wydają się również wątpliwe w odniesieniu do chorych z niewydolnością serca. Prawdopodobnie, zdanie zmienią także nefrolodzy ponieważ dane o skutecznej nefroprotekcji przy zastosowaniu kombinacji okazały się oszustwem naukowym (badanie COOPERATE). Ponadto już wcześniej było wiadomo, że maksymalną redukcję białkomoczu o pacjentów glomerulopatiami można osiągnąć znacznie zwiększając dawkę jednego tylko preparatu (badanie SMART) bez kojarzenia obu klas leków.

Postęp również nie zawsze musi wiązać się wyłącznie z wprowadzaniem nowych cząsteczek. Przykładowo, w serwisie zamieszczamy omówienie badania nad wpływem zajęć z wychowania fizycznego na procesy związane z aterogenezą (Circulation 2009; 120: 2168). Po raz kolejny uzyskujemy dowód, że wysiłek fizyczny zmniejsza ryzyko rozwoju patologii naczyniowych, tym razem także z określeniem potencjalnego mechanizmu. Dobroczynne skutki wdrożenia nawyku aktywności fizycznej w młodym wieku sięgają całego życia. Wiadomo bowiem (pisaliśmy o tym we wcześniejszych serwisach), że szanse długiego życia mają osoby sprawne fizycznie. Ową sprawność można oceniać na różne sposoby, na przykład mierząc siłę mięśni dynamometrem. Badacze francuscy ze stolicy Burgundii (ważny region winiarski we Francji) posłużyli się inną metodą oceniając prędkość chodu na dystansie 6 metrów. Warto może w tym miejscu zauważyć, że ocena zdolności przejścia tego dystansu mieści się w standardowym, 10-minutowym badaniu osób w wieku podeszłym, zalecanym przez naukowe towarzystwa geriatryczne. Posługując się tą „obowiązkową” w geriatrii metodą badacze wykazali, że większa sprawność – wyrażona możliwością szybkiego chodu wiąże się z mniejszym ryzykiem zgonu z przyczyn krążeniowych. Szkoda, że badacze nie analizowali tempa chodzenia z chodzeniem na zajęcia WF w trakcie lat szkolnych.

Czy braki w edukacji szkolnej można nadrobić prowadząc szkolenia dla chorych osób dorosłych? Istnieją sprzeczne doniesienia o przydatności edukacji pacjentów dla poprawy jakości i efektów interwencji terapeutycznych. Głównym zarzutem jaki się podnosi jest to, że duży odsetek pacjentów rezygnuje w trakcie prowadzenia programu, co powoduje, że ocena ostateczna dotyczy wybranej grupy, która chce się edukować. Bardzo ciekawe badanie (HIP – Hypertension Intervension Project) znalazło się w jednym z ostatnich numerów Hypertension (2009; 54: 1226), w którym interwencją zostali objęci zarówno chorzy, jak i ich lekarze. Okazało się, że najlepsze wyniki mierzone stopniem redukcji ciśnienia tętniczego, odniosła terapia skojarzona czyli edukacja i lekarzy, i pacjentów. Jednocześnie, autorzy zaobserwowali, że efekt edukacji utrzymuje się tylko (a może aż?) przez kilkanaście miesięcy. Wyniki pokazują małą skuteczność działań edukacyjnych, które prowadzono bardzo intensywnie, przykładowo, chorzy uczestniczyli w 20 cotygodniowych sesjach szkoleniowych a następnie w regularnych rozmowach telefonicznych zwracano im uwagę na kwestie związane z postępowaniem dietetycznym. W projekcie HIP brało udział prawie tysiąc pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którymi zajmowali się lekarze w 8 praktykach grupowych. „Interwencja na lekarzach” obejmowała szkolenie poprzez Internet oraz ankietową ocenę każdego z pacjentów włączonych do badania pod kątem osiągania celów terapeutycznych i zgodności zasad postępowania z ostatnimi wytycznymi.

Innym istotnym, modyfikowalnym środowiskowym czynnikiem ryzyka jest nasz sposób odżywiania. Wśród składników pożywienia największe kontrowersje dotyczą potencjalnych korzyści wynikających ze spożycia alkoholu. Ci, którzy wierzą w magiczne właściwości czerwonego wina – oczywiście nie smakowe ale ochronne dla serca, koniecznie muszą dokładnie zapoznać z artykułem (Heart 2010;96:124) z naszego serwisu, który dotyczy związku pomiędzy spożyciem wina a ryzykiem choroby wieńcowej w Hiszpanii. Podobnie jak w wielu wcześniejszych badaniach, znaleziono w nim związek pomiędzy piciem alkoholu a ryzykiem choroby wieńcowej. Autorzy bardzo mocno podkreślają, że ich badania nie dowodzą „zdrowotnych” właściwości alkoholu, a jedynie wskazują na istnienie pewnej zależności, która może mieć różne podłoże. Po pierwsze, nie zależy od szczególnych właściwości czerwonego wina, ponieważ dotyczy także innych rodzajów trunków. Po drugie, autorzy wykazali, że na wyniki podobnych badań może mieć wpływ tzw. efekt abstynentów, który występuje u osób, które zaprzestały lub ograniczyły picie ze względu na pojawienie się różnych chorób. Po trzecie, żadne wyniki nie stanowią podstawy do zalecania regularnej konsumpcji alkoholu w celach zdrowotnych!

Oczywiście najgorszym następstwem nieprawidłowego odżywiania jest otyłość i związane z nią ryzyko szeregu chorób. Czy istnieje zdrowa otyłość? Wydaje się, że chyba nie. Wiadomo, że podstawowa patologia związana z otyłością wynika z nadmiaru tłuszczowej tkanki trzewnej, która wytwarza szereg czynników aktywnych metabolicznie, prozapalnych i prozakrzepowych, które opisujemy fenotypowo jako zespół metaboliczny. Okazuje się, że brak cech zespołu metabolicznego u otyłych nie chroni przed zwiększonym ryzykiem zgonu (Diabetes Care 2009; 32: 2297). Wynika to najprawdopodobniej z faktu, że szereg zaburzeń związanych z nadmiarem tkanki tłuszczowej nie daje się wykryć w łatwo dostępny sposób. Zmieniony metabolizm hormonów płciowych zwiększa ryzyko niektórych nowotworów, osoby otyłe są bardziej podane na urazy i wypadki, jak również łatwiej dochodzi u nich do zakażeń, zwłaszcza układu oddechowego.

Czy tych dowodów zwiększonego ryzyka powinniśmy szukać posługując się tzw. niekonwencjonalnymi wskaźnikami, takimi jak stężenie CRP homocysteina, zmiany w dużych tętnicach wykrywane ultrasonografią (IMT), i inne? Badanie INTERHEART wykazało, że ryzyko zawału w 95% przypisane jest do dobrze znanych wskaźników, takich jak palenie tytoniu, nadciśnienie, cholesterol etc. Eksperci amerykańscy dokonali nieco odmiennej analizy ale jej wyniki pozostają zbieżne z cytowanymi powyżej (Ann Intern Med. 2009; 151: 474). Dodanie „nowych” czynników ryzyka zwiększa skuteczność oceny globalnego zagrożenia sercowo-naczyniowego o ok. 10%. Wnioski płynące z cytowanej pracy pozostają w pewnej sprzeczności z ostatnią aktualizacją wytycznych postępowania w nadciśnieniu tętniczym, kładących nacisk na poszukiwanie subkliniczych zmian narządowych, wiążąc z nimi wielkość ryzyka i strategię postępowania.

Czy na strategię postępowania chorych wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego wpłyną zamieszczone w serwisie wyniki badania ARBITER HALT6? W tej próbie klinicznej (wspominaliśmy o niej już w serwisie z grudnia 2009) połączenie statyny z niacyną wydaje się skuteczniej hamować rozwój miażdżycy aniżeli stosowanie statyny z ezetymibem (NEJM 2009; 361: 2180). Co ciekawe, wyniki tego badania, które wskazują na przewagę połączenia z lekiem (niacyna) zwiększającym stężenie cholesterolu HDL, pozostają zgodne z ostatnimi badaniami epidemiologicznymi. Meta-analiza dużej liczby prospektywnych obserwacji dowodzi bowiem, że ryzyko związane z nieprawidłowym profilem lipidowym najlepiej koreluje z wartościami całkowitego stężenia cholesterolu i jego frakcji HDL. Możemy jedynie żałować, że stosowany w badaniu ARBITER HALT6 preparat niacyny pozostaje niedostępny w naszym kraju.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong

Dodaj komentarz