Psychiatria, grudzień 2009

W dniu 24 listopada 1859 roku ukazały się pierwsze egzemplarze książki Karola Darwina „O pochodzeniu gatunków”, które zapoczątkowały najważniejszą koncepcję biologiczną w historii myśli ludzkiej. W 150-lecie tego wydarzenia w artykule redakcyjnym grudniowego numeru British Journal of Psychiatry (2009, 195, 491) prezentuje swe poglądy Randolph Nesse z uniwersytetu Michigan, prawdopodobnie najwybitniejszy obecnie psychiatra ewolucyjny. Uważa, że zastosowanie koncepcji ewolucyjnych w psychiatrii może obecnie przyczynić się do lepszego poznania patogenezy wielu zaburzeń psychicznych. Zastanawia się, dlaczego w ramach selekcji nie zostały wyeliminowane geny predysponujące do schizofrenii, która to choroba dramatycznie pogarsza przystosowanie do warunków środowiska. Być może umiarkowane nasilenie niektórych cech psychicznych zwiększało zdolności przystosowawcze, podczas gdy ich ekstremalna forma jest związana z chorobą. Istotne znaczenie może mieć również interakcja tych genów z czynnikami środowiskowymi. Pytanie ewolucyjne dotyczące depresji jest inne. Większość osób nigdy nie doświadcza objawów schizofrenii, ale prawie każdy ma okresy obniżonego nastroju. Nasuwa się pytanie, czy obniżenie nastroju jest zawsze czymś chorobowym, czy też może w pewnych warunkach mieć znaczenie adaptacyjne. Niewątpliwie, jeżeli chodzi o ciężką depresję, z zachowaniami samobójczymi, na pewno nie można jej przypisać żadnej użytecznej funkcji.
Narodziny nowej gałęzi psychiatrii zwanej psychiatrią ewolucyjną stały się faktem w drugiej połowie lat 1990-tych, w związku z opublikowaniem książek „Evolutionary psychiatry” w roku 1996 oraz „Darwinian psychiatry” w roku 1998. W I tomie I wydania polskiego podręcznika psychiatrii z roku 2002 po raz pierwszy znalazł się rozdział poświęcony psychiatrii ewolucyjnej. Rozdział pt. „Psychiatria ewolucyjna” (autor: Autor: prof. dr hab. Janusz Rybakowski), znacznie poszerzony w stosunku do pierwszego wydania, znajdzie również czytelnik na stronie 219 I tomu drugiego wydania podręcznika „Psychiatria. Podstawy psychiatrii” pod redakcją Janusza Rybakowskiego, Stanisława Pużyńskiego i Jacka Wciórki, wydanego przez Elsevier, Urban & Partner we Wrocławiu, 2010, który właśnie się ukazał.

W grudniowym numerze Annals of Internal Medicine (2009; 151: 784) przedstawiono stanowisko amerykańskiego zespołu ds. prewencji chorób (US Preventive Services Task Force – USPSTF) w sprawie badań przesiewowych w kierunku depresji wykonywanych u osób dorosłych. W stanowisku tym podkreślono zasadność badań przesiewowych. Warunkiem koniecznym dla prowadzenia tego typu badań w ramach praktyki lekarskiej jest wydzielona komórka organizująca, koordynująca i zapewniająca opiekę psychiatryczną, aby osoba z podejrzeniem zaburzeń depresyjnych miała dostęp do pełnej diagnostyki i leczenia. Minimalne wymagania to odpowiednio przeszkolona pielęgniarka i lekarz rodzinny pozostający w kontakcie ze specjalistami w dziedzinie psychiatrii. Autorzy zalecenia podkreślają, że skrining jest skuteczny zarówno w młodszych, jak i starszych grupach wiekowych. Poza kwestionariuszami wypełnianymi przez pacjentów równie pomocne w badaniach przesiewowych są proste pytania o obniżony nastrój oraz brak odczuwania przyjemności i radości. USPSTF wypowiada również opinie dotyczące stosowania w leczeniu depresji najpopularniejszych obecnie leków przeciwdepresyjnych, jakimi są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). U osób młodych (18-29 lat), w początkowym okresie stosowania leki te mogą zwiększać ryzyko zachowań samobójczych, natomiast u osób w wieku podeszłym (>70 roku życia) powodują wzrost ryzyka krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Zagadnienie związku między genetycznie uwarunkowaną wrażliwością na stres a występowaniem depresji pozostaje gorącym tematem w psychiatrii od słynnej publikacji (Caspi i wsp., Science, 2003, 301, 386), w której wykazano, że posiadanie allelu s polimorfizmu 5HTTLPR transportera serotoniny zwiększa podatność na występowanie depresji pod wpływem czynników stresowych. Później stwierdzono również że allel Met polimorfizmu Val66Met genu czynnika neurotropowego pochodzenia mózgowego (BDNF) może mieć działanie zwiększające ryzyko depresji pod wpływem stresu (Kaufman i wsp., Biol Psychiatry 2006, 59, 673). W grudniowym numerze British Journal of Psychiatry (2009, 195, 498), w pracy wieloośrodkowej, której pierwszym autorem jest Marieke Wichers z uniwersytetu w Maastricht, jest próba weryfikacji tej hipotezy za pomocą badania prospektywnego 502 bliźniąt płci żeńskiej, których średni wiek wynosił 27 lat. Wrażliwość na codzienny stres oceniano u nich w punkcie wyjściowym oraz w czterech punktach czasowych w przeciągu 1 roku. U wszystkich z nich oznaczano również polimorfizm genów 5HTT i BDNF. Okazało się, że wyjściowy poziom wrażliwości na stres związany jest z późniejszym rozwojem depresji i jest czynnikiem prognostycznym wystąpienia zespołu depresyjnego. Oprócz czynników stresowych, elementami pośredniczącymi w takiej progresji były czynniki genetyczne: w odniesieniu do polimorfizmu 5HTTLPR był to genotyp zarówno s/s, jak i l/l, natomiast dla polimorfizmu BDNF, był to allel Met. Uzyskane wyniki mogą więc potwierdzać rolę interakcji czynników genetycznych i środowiskowych dla wystąpienia depresji.

W artykule redakcyjnym jednego z ostatnich numerów American Journal of Psychiatrii (2009, 166, 1201) Susan Friedman z uniwersytetu Clevelend przedstawia ostatnie postępy w zakresie genetyki i terapii zaburzeń nastroju występujących po porodzie. Według ostatnich danych epidemiologicznych, tzw. smutek poporodowy (postpartum blues) może dotyczyć nawet 80% kobiet, depresja poporodowa występuje u 10-20% kobiet, natomiast psychoza u 0,1-0,2%. Mahon i wsp. (Am. J. Psychiatry 2009, 166, 1229) przeprowadzili badanie typu GWAS (genome-wide association study) genów predysponujących do wystąpienia poporodowych zaburzeń nastroju. Stwierdzili istotny związek takiej predyspozycji z genem HMCN1 kodującym miejsce wiązania receptora dla estrogenów oraz genu METTL13 związanego z aktywnością metyl transferazy pełniącej rolę w transkrypcji genów indukowanych przez receptory estrogenowe. Może to świadczyć o istotnej roli czynników hormonalnych (estrogenów) w występowaniu poporodowych zaburzeń nastroju. Autorka edytorialu omawia również pracę, jaką wykonali Sharma i wsp. (Am. J. Psychiatry 2009, 166, 718) wskazującą na częste występowanie depresji poporodowej u pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową. Diagnostyka takiej depresji jest szczególnie istotna, ponieważ leczenie depresji w chorobie dwubiegunowej jest odmienne niż depresji okresowej. Należy tutaj przypomnieć wyniki polskiego badania DEP-BI, z którego wynika, że ryzyko wystąpienia depresji poporodowej jest 2,5-krotnie większe w chorobie afektywnej dwubiegunowej niż jednobiegunowej (Rybakowski i wsp., Psychopathology 2007, 40, 153). Według autorki, leczenie zaburzeń nastroju w okresie poporodowym musi równoważyć ryzyko dla zdrowia matki i dziecka (w tym dotyczące karmienia piersią) związane ze stosowaniem leków oraz ryzyko nieleczenia choroby psychicznej. Konieczne staje się więc opracowanie odpowiednich standardów postępowania terapeutycznego.

Na zakończenie chciałbym omówić inny artykuł z grudniowego British Journal of Psychiatry (2009, 195, 408) dotyczący zależności między wzorcami żywieniowymi, a objawami depresji występującymi w średnim wieku. Akbaraly i wsp. włączyli do badania 3486 Brytyjczyków rasy kaukaskiej (26,2% kobiet) w wieku średnio 55,6 lat. Analizowaną grupę podzielono ze względu na 2 wzorce żywieniowe tj. „zdrowe jedzenie” (znaczne ilości warzyw owoców i ryb) oraz „jedzenie przetworzone” (słodkie desery, produkty smażone, przetworzone mięso, zboża oczyszczone, nabiał z dużą zawartością tłuszczu) i prowadzono 5-letnią obserwację. Stwierdzono, że u osób znajdujących się w najwyższym tercylu „zdrowego jedzenia” mają o ¼ niższe ryzyko depresji niż osoby z najniższego tercyna w tej grupie. Wysokie spożycie „jedzenia przetworzonego” wiązało się z 1,5-krotnym wzrostem ryzyka zachorowania na depresję. Ten ostatni wzorzec żywieniowy jest bliski diecie „zachodniej”, co do której w populacji amerykańskiej wykazano związek ze zwiększonym ryzykiem występowania choroby wieńcowej oraz różnych stanów zapalnych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski