Nadciśnienie, grudzień 2009

Zwykle w serwisie staramy się nadążać za nowościami, starając się aby informacje były jak najbardziej aktualne. Postęp w nauce, jaki ma miejsce współcześnie, sprawia, że nawet nasze, jak można sądzić, szybkie tempo, nie nadąża za biegiem wydarzeń. W serwisie znajduje się doniesienie opisujące wyniki badania DORADO, w którym wykazano, że darusentan – selektywny antagonista receptora endotelinowego typu A, był skutecznym środkiem w terapii opornego nadciśnienia tętniczego. Zarówno autorzy pracy, jak i dołączonego komentarza (Lancet. 2009 ;374:1423), podkreślali, że blokada receptora dla endoteliny może pozwolić na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego, zwłaszcza w opornych postaciach. Nadzieje, jakie wiązano z tym preparatem i całą nową klasą leków hipotensyjnych rozwiał sam producent. Wyniki kolejnego badania, DORADO-AC, w którym porównywano skuteczność hipotensyjną wzrastających dawek leku w 14-tygodniowej obserwacji, nie potwierdziły szczególnych właściwości hipotensyjnych darusentanu. Jednocześnie, obserwowano znaczącą skłonność do zatrzymywania sodu i wody i pacjentów przyjmujących lek. W świetle powyższych danych producent otwarcie przyznał, że zamiast inwestować w kolejne, ryzykowne projekty woli przeznaczyć fundusze na inne preparaty a sprawę darusentanu – zamknąć (http://www.gliead.com/pr_1365747).

Do leków o najdłuższej historii w terapii nadciśnienia tętniczego należą diuretyki tiazydowe. Jednak dopiero niedawno zwrócono uwagę na fakt, że najczęściej stosowany z nich – hydrochlorotiazyd, ma słabe dane o skuteczności mierzonej prewencją klinicznych powikłań nadciśnienia. Kwestię podniesioną przez prof. Franza Messerliego, o czym informowaliśmy w jednym ze wcześniejszych serwisów, kontynuuje inny wielki autorytet – prof. Norman Kaplan. W swoim artykule (Hypertension 2009; 54: 951) podkreśla, że, jedynie diuretyki tiazydopodobne (chlortalidon i indapamid) wykazały skuteczność w dużych badaniach klinicznych (SHEP, PATS, ALHHAT, HYVET, ADVANCE). Hydrochlorotiazyd (HCTZ) może bronić się powołując się na brak bezpośrednich porównań pomiędzy preparatami w kontrolowanych badaniach klinicznych. Rzeczywiście, takich prób nie przeprowadzono ale w badaniach obserwacyjnych, które cytuje prof. Kaplan (projekt MRFIT) chorzy przyjmujący HCTZ obciążeni byli większym ryzykiem powikłań niż pacjenci leczeni chlortalidonem. Bezpośrednie porównanie efektu hipotensyjnego wskazuje na znacząco lepszą kontrolę ciśnienia całodobowego przy stosowaniu 25 mg chlortalidonu niż 50 mg HCTZ. A zatem może warto zastanowić się i wraz z Autorem nie zapytać: dlaczego nie zastąpić hydrochlorotiazydu chlortalidonem lub indapamidem?

Zwracając uwagę na wybór leków hipotensyjnych nie wolno zapominać, że ostateczny wynik leczenia zależy nie tylko od schematu farmakoterapii. Okazuje się, że włączenie do zespołu pielęgniarki i farmaceuty aptecznego znacząco poprawia skuteczność kontroli ciśnienia tętniczego. Średni personel medyczny ma lepszy kontakt z pacjentem, może mieć dla niego więcej czasu a badania wykazują, że pielęgniarki mogą być bardziej skutecznymi edukatorami niż lekarze. Badania z Uniwersytetu Stanforda dowodzą, że warto dołączyć do zespołu terapeutycznego farmaceutę aptecznego – w Polsce niewykorzystanego a potencjalnie cennego współpracownika w walce z nadciśnieniem tętniczym.

Bez wątpienia preparatami nie do zastąpienia są statyny i ostatnie lata wskazują na ich skuteczność zarówno prewencji wtórnej, jak i pierwotnej. Powszechnie wiadomo, że większość chorych nie osiąga wyznaczonego wartością ryzyka „celu lipidowego”. Niejednokrotnie, docelowej wartości stężenia cholesterolu LDL nie udaje się uzyskać w monoterapii, nawet maksymalną dawką statyny, stąd konieczność terapii łączonej przy zastosowaniu fibratów, ezetymibu czy niacyny. Sharma i wsp. porównywali monoterapię statyną z leczeniem skojarzonym w odniesieniu do efektywności w osiąganiu celów lipidowych, jak redukcji ryzyka powikłań klinicznych. Ich analiza nie wskazuje na przewagę terapii łączonej nad monoterapią statyną (Ann Intern Med. 2009; 151: 622). Bardziej szczegółowych danych dostarczą wyniki toczących się prób klinicznych, w których pacjenci otrzymują samą statynę lub w skojarzeniu z niacyną (AIM HIGH) czy fenofibratem (ACCORD). Badania porównujące różne skojarzenia (ARBITER HALT6) wskazują, że połączenie z niacyną może skuteczniej hamować rozwój miażdżycy aniżeli stosowanie statyny z ezetymibem. Statyny są bohaterem kolejnego doniesienia bieżącego serwisu, które podsumowuje dostępne dane dotyczące ryzyka ciężkich zakażeń bakteryjnych u pacjentów przyjmujących te preparaty (Arch Intern Med. 2009; 169: 1658). Ich wyniki sugerują, że terapia statyną zmniejsza szansę wystąpienia zakażenia a jeśli do niego dojdzie – poprawia rokowanie. Nie oznacza to jednak, że choremu z zapaleniem płuc należy przepisać statynę razem z antybiotykiem! Wiele skutków przewlekłego stosowania statyn nadal nie zostało wyjaśnionych, w tym także ich wpływ na układ odpornościowy.

Jeśli zwracamy uwagę na składniki diety związane z ryzykiem rozwoju nadciśnienia to największa wagę przywiązuje się do zawartości soli, chociaż cały czas trwają poszukiwania szkodliwych substancji. Wiadomo, że małe spożycie potasu czy wapnia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego ale powyższe zjawisko może wiązać się z występującym zwykle wówczas zwiększeniem zawartości sodu. Dowodem potwierdzającym powyższą hipotezę jest brak znaczącego wpływu suplementacji potasu czy wapnia na wartość ciśnienia tętniczego krwi. Badacze amerykańskich kobiet zauważyli, że spożycie białka zwierzęcego wykazuje związek z ryzykiem rozwoju nadciśnienia tętniczego. W komentarzu Weir i Anderson (Hypertension 2009; 54: 698) tłumaczą ten związek poprzez mechanizm związany wpływem kwasicy na transport jonów w cewkach nerkowych, który sprzyja retencji sodu. Inna przesłanką potwierdzającą związek pomiędzy konsumpcja białka zwierzęcego a ciśnieniem tętniczym jest hipotensyjne działanie diety wegetariańskiej. Jednak wegetarianie rzadziej także cierpią na otyłość i to może być powód mniejszej zapadalności na nadciśnienie tętnicze. Bez wątpienia jednak, omawiane badania Zhanga i wsp. po raz kolejny potwierdzają zdrowotne działanie sposobu odżywiania się zbliżonego do diety śródziemnomorskiej.

Na koniec wiadomość, która nie poprawi nastroju czytelnikom oczekującym na ciepłe dni. Zima to nie tylko trudności komunikacyjne ale także, potwierdzona w licznych badaniach epidemiologicznych, pora roku o zwiększonej chorobowości i śmiertelności związanej z powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Falagas i wsp (CMAJ 2009; 181: 484) zastanawiają się nad przyczyną wskazując na znaczenie zwiększonego ryzyka zakażeń i mniejszej dostępności witaminy D. Warto dodać jeszcze jeden postulowany mechanizm związany z wartością ciśnienia tętniczego, które jest także niższe w dni słoneczne. Uważa się, ze wyższa temperatura otoczenia powoduje rozszerzenie naczyń oporowych co prowadzi do spadku ciśnienia tętniczego. Bez względu na ryzyko sercowo-naczyniowe, wielu z nas z utęsknieniem wypatruje juz wiosny i lata mając dość tegorocznej zimy!

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong