Diabetologia, styczeń 2010

W styczniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Kramer C.K., Araneta M.R.G., Barrett-Connor E.: “A1c and diabetes diagnosis: The Rancho Bernardo Study”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 101-103.
2. DiPietro L., Dziura J., Yeckel C.W.: „Specific relation between abdominal obesity and early-phase hyperglycemia is modulated by hepatic insulin resistance in healthy older women”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 165-167.
3. Pfau D., Bachmann A., Lossner U., Kratzsch J., Bluher M., Stumvoll M., Fasshauer M.: “Serum levels of the adipokine chemerin in relation to renal function”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 171-173.
4. Bobbert T., Mai K., Fischer Rosinsky A., Pfeiffer A.F.H., Spranger J.: “A1c is associated with intima-media thickness in individuals with normal glucose tolerance”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 203-204.
5. Rhee M.K., Herrick K., Ziemer D.C., Vaccarino V., Weintraub W.S., Venkat Narayan K.M., Kolm P., Twombly J.G., Philips L.S.: “Many Americans have pre-diabetes and should be considered for metformin therapy”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 49-54.
6. Yamamoto S., Naragawa T., Matsushita Y., Kusano S., Hayashi T., Irokawa M., Aoki T., Korowi Y., Mizoue T.: „Visceral fat area and markers of insulin resistance in relation to colorectal neoplasia”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 184-189.
7. Ehrlich S.F., Quesenberry C.P., Van Den Eeden S.K., Shan J., Ferrara A.: “Patients diagnosed with diabetes are at increased risk for asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary fibrosis, and pneumonia but not lung cancer”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 55-60.
8. Burrows N.R., Li Y., Geiss L.S.: “Incidence of treatment for end-stage renal disease among individuals with diabetes in the U.S. continues to decline”, Diabetes Care, 2010, 33, 1, 73-77.
9. Cheng S., Massaro J.M., Fox C.S., Larson M.G., Keyes M.J., McCabe E.L., Robins S.J., O’Donnell C.J., Hoffmann U., Hacques P.F., Booth S.L., Vasan B.S., Wolf M., Wang T.J.: “Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin D status: The Framingham Hearth Study”, Diabetes, 2010, 59, 242.

Ad.1. Zgodnie z obecnie obowiązującymi wytycznymi rozpoznawania cukrzycy typu 2 dla postawienia diagnozy niezbędne jest określenie glikemii na czczo oraz wykonanie, z użyciem 75g glukozy, doustnego testu obciążenia glukozą. Ponadto użytecznym w rozpoznania cukrzycy oraz dla przesiewu w kierunku cukrzycy jest stężenie HbA1c. Określenie HbA1c nie ma zmienności dziennej.

Autorzy Kramer C.K., Araneta M.R.G., Barrett-Connor E. w artykule pt.: “A1c and diabetes diagnosis: The Rancho Bernardo Study” opublikowanym w Diabetes Care, 2010, 33, 1, 101-103 badali czułość i specyficzność HbA1c w diagnostyce cukrzycy typu 2 u osób w wieku podeszłym. Badaniem objęto 2107 osób w średnim wieku 69,4 +- 11,1 lat, w tym 43% mężczyzn. U 198 chorych rozpoznano wcześniej nie wykrytą cukrzycę. Czułość i specyficzność HbA1c wynosiła 44% i 79% przy wartości HbA1c = 6,5%. Wartość ta okazała się niezależna od wieku i płci badanych.

Autorzy sugerują zatem, iż czułość HbA1c może być przyczyną opóźnionego rozpoznawania cukrzycy typu 2.

Ad.2. Jak dowiodły badania naukowe istnieje wprost proporcjonalna zależność pomiędzy ilością tłuszczu trzewnego a zaburzeniami tolerancji glukozy.
Autorzy DiPietro L., Dziura J., Yeckel C.W. w pracy: „Specific relation between abdominal obesity and early-phase hyperglycemia is modulated by hepatic insulin resistance in healthy older women” opublikowanej w Diabetes Care, 2010, 33, 1, 165-167 za cel postawili sobie ocenę wpływu otyłości brzusznej i oporności na insulinę w wątrobie na glikemię u starszych kobiet. Autorzy przebadali 23 zdrowe kobiety w wieku 60 – 88 lat, u których otyłość brzuszną rozpoznawali na podstawie obwodu talii ≥ 95cm. Osoczowe stężenia glukozy i insuliny określono w 3 godziny po doustnym obciążeniu glukozą. Autorzy określili ponadto możliwość hamowania insuliną wątrobowej produkcji glukozy.

Badania wykazały, iż stężenie glukozy po 30 minutach było wyższe u kobiet z otyłością brzuszną aniżeli u kobiet bez otyłości tego typu (odpowiednio 162 +- 19 i 132 +-, p < 0,01).
Autorzy po przeprowadzeniu badań wykazali, że otyłość brzuszna koreluje ze wczesną fazą hiperglikemii poprzez wątrobową insulinooporność, również u zdrowych starszych kobiet.

Ad.3. Wykazano, że chemeryna jest adiponektyny syntetyzowaną przez adipocyty, która odgrywa kluczową rolę w różnicowaniu adipocytów i przekazywaniu sygnałów insulinowych. Ponadto, wykazano niezależną zależność pomiędzy stężeniem chemeryny a markerami zapalenia. Wykazano również zależności między krążącymi poziomami chemeryny a markerami zapalenia. Brak jednak do chwili obecnej informacji na temat zależności pomiędzy stężeniem chemeryny a czynnością nerek.

Autorzy . Pfau D., Bachmann A., Lossner U., Kratzsch J., Bluher M., Stumvoll M., Fasshauer M. w pracy pt.: “Serum levels of the adipokine chemerin in relation to renal function” (Diabetes Care, 2010, 33, 1, 171-173) za cel postawili sobie udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy poziom chemeryny we krwi chorych hemodializowanych różni się od poziomu tej cytokiny u chorych z GFR > 50 ml/min?.

Autorzy badanie przeprowadzili wśród 60 osób grupy kontrolnej I 60 chorych hemodializowanych. W badanych próbkach krwi określili stężenie chemeryny oraz glikemię, lipemię i markery zapalne.
Autorzy wykazali, ze poziom chemeryny u chorych hemodializowanych jest przeszło dwukrotnie wyższy niż u osób z dobrą czynnością nerek (odpowiednio 542,2 mikrog/U i 254,3 mikrog/U, p<0,001). Autorzy wykazali ścisłą zależność pomiędzy szacowanym MDRD GFR a stężeniem chemeryny i to zarówno u chorych jak i w grupie kontrolnej.

Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że szacunkowy GFR dobrze koreluje ze stężeniem chemeryny.

Ad.4. Próbuje się znaleźć markery ryzyka rozwoju cukrzycy jak również jej powikłań (wzrost grubości warstwy wewnętrznej-środkowej naczyń u osób z prawidłowym testem obciążenia glukozą). Wykazano, że glikemia w 1 godzinę po obciążeniu koreluje z ryzykiem rozwoju cukrzycy jak i z ryzykiem wzrostu grubości intima-media. Nie wykazano natomiast tego typu zależności pomiędzy HbA1c, a grubością intima-media. Czyżby glikemia po 1 godzinie od obciążenia glukozą byłą czulszym parametrem niż HbA1c.

Autorzy Bobbert T., Mai K., Fischer Rosinsky A., Pfeiffer A.F.H., Spranger J. w publikacji: “A1c is associated with intima-media thickness in individuals with normal glucose tolerance”, jaka ukazała sie w Diabetes Care, 2010, 33, 1, 203-204 określili, który z parametrów gospodarki węglowodanowej daje więcej informacji o ryzyku pogrubienia warstwy wewnętrznej-środkowej naczyń.
Badaniem objęto 1219 osób bez cukrzycy (851 kobiet i 368 mężczyzn, w tym 519 z prawidłowym testem tolerancji glukozy.

Po przeprowadzeniu analiz wykazano, że glikemia w 60 minucie po doustnym obciążeniu glukozą znamiennie koreluje z grubością błony wewnętrznej-środkowej tętnicy szyjnej u osób z prawidłowym testem obciążenia glukozą. Tylko HbA1c wiązało się z grubością warstwy środkowej – wewnętrznej niezależnie.

Na podstawie badań autorzy doszli do wniosku, iż HbA1c jest markerem najwięcej wnoszącym do oceny grubości warstwy środkowej-wewnętrznej naczyń u osób z prawidłowym testem obciążenia glukozą.

Ad.5.Cukrzycy towarzyszy wzrost ryzyka zgony oraz zwiększona chorobowość. Jak się obecnie sądzi, aż 38 mln Amerykanów cierpi z powodu cukrzycy, z czego aż 40% jest tego nieświadoma. Należy zauważyć, iż 87 mln Amerykanów jest w stanie prediabetes (nieprawidłowa glikemia na czczo, zaburzona tolerancja glukozy). Przejście ze stadium prediabetes do diabetes dotyka 25 – 40% chorych w ciągu 3 – 8 lat. W chwili rozpoznania cukrzycy u 50% chorych występują już późne powikłania choroby.

Jak wykazano w przeprowadzonych badaniach progresji z prediabetes do cukrzycy można zapobiec lub opóźnić to przejście poprzez zmianę stylu życia i farmakoterapię. Zaleca się, aby u chorych z IGT lub IFG oraz z 1 dodatnim czynnikiem ryzyka (wiek < 60 lat, BMI > 35 kg/m2, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, podwyższony poziom triglicerydów, obniżony poziom HDL-cholesterolu, HbA1c > 6%) powinno się stosować medforminę wraz ze zmianą stylu życia.

Autorzy Rhee M.K., Herrick K., Ziemer D.C., Vaccarino V., Weintraub W.S., Venkat Narayan K.M., Kolm P., Twombly J.G., Philips L.S. w pracy: “Many Americans have pre-diabetes and should be considered for metformin therapy” (Diabetes Care, 2010, 33, 1, 49-54) zbadali jaka część populacji USA powinna być poddana terapii metforminą w celu zapobiegnięcia lub opóźnienia rozwoju cukrzycy.

Autorzy przeanalizowali czynniki ryzyka u 1581 chorych z badania SIGT, u 2014 chorych z badania NHANES III i u 1111 chorych z badania NHANES 2005 – 2006. Kryterium włączenia do leczenia metforminą było wystąpienie IGT lub IFG oraz jednego z w/w zaburzeń (wiek < 60 lat, BMI > 35 kg/m2, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy, podwyższony poziom triglicerydów, obniżony poziom HDL-cholesterolu, HbA1c > 6%.

Autorzy wykazali obecność izolowanego IFG u 18% badanych, IGT u 7,2% badanych, zaś IGT i IFG u 8,2% badanych z grupy SIGT, odpowiednio u 22,4%, 6,4% i 9,4% badanych z badania NHANES III oraz u 21,8%, 5,0% i 9,0% badanych objętych badaniem NHANES 2005 – 2006. Kryteria włączenia metforminy u chorych z IGT i IFG były spełnione odpowiednio u 99%, 96% i 96% (SIGT, NHANES III, NHANES 2005-2006). Kryteria u chorych z IFG natomiast spełniało odpowiednio 31%, 29% i 28%, zaś z IGT 53%, 57% i 62%.

Z powyższych badań wypływa wniosek, iż u ponad 96% osób z IGT i IFG istnieją wskazania do rozpoczęcia leczenia metforminą, Powyżej 28% chorych z IFG spełnia kryteria włączenia do grupy leczonej metforminą. W tej grupie chorych, należy zastanowić się zatem nad wykonaniem doustnego testu obciążenia glukozą.

Ad.6.Otyłosć zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy oraz chorób układu sercowo-naczyniowego. Wykazano także, że wpływa ona na zwiększone ryzyko rozwoju raka jelita grubego. Wykazano wprost proporcjonalną zależność pomiędzy obwodem w talii, a zwiększonym ryzykiem w/w nowotworu.

Autorzy Yamamoto S., Naragawa T., Matsushita Y., Kusano S., Hayashi T., Irokawa M., Aoki T., Korowi Y., Mizoue T. w artykule: „Visceral fat area and markers of insulin resistance in relation to colorectal neoplasia” opublikowanym w Diabetes Care, 2010, 33, 1, 184-189 przeanalizowali zależność pomiędzy ryzykiem zachorowania na raka jelita grubego, a zawartością tłuszczu w otrzewnej oraz markerami insulinooporności.

Autorzy do badania włączyli uczestników badań przeprowadzonych w Hitachi Health Care Centre w Japonii. Podczas 3-letniej obserwacji (2004-2007) zidentyfikowali 108 chorych z wczesnym rakiem jelita grubego. U wszystkich chorych przy pomocy tomografii komputerowej określono zawartość tłuszczu trzewnego.
Autorzy wykazali, że zawartość tłuszczu w otrzewnej (nie w tkance podskórnej) koreluje dodatnio z ryzykiem rozwoju raka jelita grubego. Ryzyko to pomiędzy dolnym a górnym tetrylem wzrastało o 5,92 raza. Autorzy dowiedli także, ze markery insulinooporności (podwyższona glikemia na czczo) również korelują z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka jelita grubego.

Reasumując, zawartość trzewnej tkanki tłuszczowej oraz insulinooporność sprzyjają rozwojowi raka jelita grubego.

Ad.7.Powikłania towarzyszące cukrzycy dotyczą małych i dużych naczyń krwionośnych, wewnątrz i pozakomórkowych nerwów, skóry, siatkówki i innych. Zmiany w płucach o charakterze mikroangiopatii również są obserwowane u chorych na cukrzycę, i to zarówno z typem 1 jak i 2. U chorych na cukrzycę stwierdza się pogorszenie czynności płuc. Wydaje się, ze przyczyną pogorszenia czynności płuc są zmiany w tkance łącznej (kolagen, elastyna) oraz postępująca mikroangiopatii (na skutek nieenzymatycznej glikacji białek). Zmiany w kolagenie i elastynie oraz zmiany o charakterze mikroangiopatii prowadzą do pogrubienia błony podstawnej nabłonka pęcherzyków, a to pociąga za sobą zmniejszenie możliwości dyfuzyjnych tlenku węgla.

Autorzy Ehrlich S.F., Quesenberry C.P., Van Den Eeden S.K., Shan J., Ferrara A.w doniesieniu: “Patients diagnosed with diabetes are at increased risk for asthma, chronic obstructive pulmonary disease, pulmonary fibrosis, and pneumonia but not lung cancer” opublikowanym w Diabetes Care, 2010, 33, 1, 55-60 ocenili incydenty astmy, przewlekłej obturacyjnej choroby płuc , zwłóknienia płuc zapalenia płuc oraz raka płuc u chorych z i bez cukrzycy.
Do retrospektywnej analizy włączono dane z 1811.228 chorych z Północnej Kaliforni.

Autorzy wykazali wzrost częstości występowania incydentów astmy (o 8%), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (o 22%), zwłóknienia płuc (o54%) i zapalenia płuc (o 92%) u chorych na cukrzycę Autorzy nie wykazali różnic w częstości zachorowań na raka płuc.
Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań doszli do wniosku, że cukrzyca zwiększa ryzyko wystąpienia wymienionych chorób płuc. Wzrost ryzyka może być wynikiem pogorszenia czynności płuc.

Ad.8.Krańcowa niewydolność nerek jest schorzeniem w istotny sposób skracającym czas przeżycia chorego. Leczenie krańcowej niewydolności pochłania ogromne ilości środków, powodując ponadto inwalidztwo. Wykazano, iż > 6% budżetu ministerstwa zdrowia USA jest przeznaczanych na leczenie nerkozastepcze. Koszty leczenia osób w wieku 20 – 64 lat z krańcową niewydolnością nerek są 8-krotnie wyższe niż w populacji ogólnej w tym samym wieku. Należy dodać, iż główną przyczyną krańcowej niewydolności nerek jest cukrzyca. W 2006 roku 44% wszystkich nowych chorych, u których rozpoczęto leczenie nerkozastępczo to chorzy na cukrzycę.

Autorz Burrows N.R., Li Y., Geiss L.S. w pracy: “Incidence of treatment for end-stage renal disease among individuals with diabetes in the U.S. continues to decline” (Diabetes Care, 2010, 33, 1, 73-77) za cel postawili sobie ocenę trendów incydentów krańcowej niewydolności nerek u chorych na cukrzycę w USA. Autorzy wykorzystali dane z lat 1990-2006 z bazy US Renal Data System.
Na tej podstawie wykazano, że ilość nowych chorych rozpoczynających leczenie nerkozastępczo wzrosła od 1990 do 2006 roku z 17727 do 48215/rocznie. Autorzy wykazali także, że ilość nowych chorych w latach 1990 – 1996 wzrosła z 299 do 343,2/100.000/rok. Od 1996 roku obserwuje się tendencję spadkową o 3,9% rocznie. Doprowadziło to do obniżenia ilości nowych incydentów z 343,2 do 197,7/100.000/rok. Szybko malała ilość nowych incydentów u osób < 45 r.ż. (o 4,3%). Wraz z wiekiem w coraz mniejszym stopniu maleje ilość nowych zachorowań.

Autorzy wnioskują, że obserwuje się, malejąca ilość nowych incydentów krańcowej niewydolności nerek wśród chorych na cukrzycę. Jest to prawdopodobnie konsekwencja poprawy leczenia i opieki na chorym.

Ad.9.Niedobór witaminy D (stężenie 25-OH-D<20mg/ml) stwierdza się u ponad połowy dorosłych w średnim wieku, jak również u osób starszych. Wykazano, że u osób z niedoborem 25-OH-D występuje wzrost ryzyka chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Głównym źródłem endogennej witaminy D jest światło słoneczne. Grupą, u której często niedobór witaminy D występuje są osoby otyłe. Wydaje się, że osoby te mnie przebywają na słońcu. Witamina D ponadto, musi jednak rozpuszczać się w ich tkance tłuszczowej zmniejszając jej dostępność.

Ważne wydaje się określenie czynników powodujących niedobór witaminy D. Temu zagadnieniu swoją pracę poświęcili autorzy Cheng S., Massaro J.M., Fox C.S., Larson M.G., Keyes M.J., McCabe E.L., Robins S.J., O’Donnell C.J., Hoffmann U., Hacques P.F., Booth S.L., Vasan B.S., Wolf M., Wang T.J. („Adiposity, cardiometabolic risk, and vitamin D status: The Framingham Hearth Study”, Diabetes, 2010, 59, 242), którzy zbadali zależność pomiędzy stężeniem 25-OH-D w surowicy, a wskaźnikiem kardiometabolicznym u 3890 zdrowych osób. U 1882 z nich wykonano wielorzędową tomografię komputerową w celu oceny zawartości tkanki tłuszczowej trzewnej i podskórnej.

Autorzy wykazali, że stężenie 25-OH-D koreluje ujemnie z okresem zimy, z obwodem talii i z insulinemią,. Wykazali również, że 25-OH-D koreluje ujemnie z ilością tkanki tłuszczowej podskórnej i ilością tkanki tłuszczowej trzewnej.
Autorzy reasumując stwierdzili, iż stężenie 25-OH-D koreluje z zawartością zarówno trzewnej jak i podskórnej tkanki tłuszczowej. Mechanizm tego nie został jednakże jak dotąd poznany.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz