Kardiologia, styczeń 2010

Polska znajduje się w czołówce europejskiej pod względem liczby wykonywanych zabiegów pierwotnej angioplastyki wieńcowej (PCI) w świeżym zawale serca z uniesieniem ST (STEMI), jak wynika z raportu, który ukazał się na łamach European Heart Journal (Widimsky P, et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2009). Raport przedstawia stan leczenia reperfuzyjnego w 30 krajach europejskich. W Polsce, pomimo jednego z najniższych dochodów narodowych na głowę mieszkańca (6. miejsce od końca), wykonano 687 pierwotnych PCI w przeliczeniu na milion mieszkańców/rok, co dało nam miejsce na podium (trzecie), za Szwajcarią i Niemcami – 72% chorych ze STEMI było leczonych za pomocą pierwotnej PCI. Należy zaznaczyć, że cytowane w pracy dane dotyczące Polski pochodzą z 2007 roku. W 2008 roku wykonano w Polsce około 27.5 tysiąca zabiegów pierwotnej PCI, co daje 710 zabiegów/mln/rok. Na koniec 2008 roku całodobowy dyżur leczenia inwazyjnego chorych z ostrym zespołem wieńcowym prowadziło 89 ośrodków. Zwraca uwagę systematycznie zmniejszająca się liczba zawałów serca z uniesieniem ST na korzyść zawałów serca bez uniesienia ST.

Po ostrym zespole wieńcowym (badanie PLATO) przyszedł czas na pojedynek tikagrelolu z klopidogrelem w stabilnej chorobie wieńcowej. Na łamach listopadowego wydania Circulation zostały przedstawione wyniki małego badania ONSET/OFFSET, w którym w randomizowanej podwójnie ślepej próbie 123 chorych leczonych aspiryną otrzymywało przez 6 tygodni tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg, dawka podtrzymująca 90 mg 2 x dziennie), klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, dawka podtrzymująca 75 mg), lub placebo (Gurbel PA, et al. Randomized Double-Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Cornonary Disease: The ONSET/OFFSET. Circulation 2009;120: online). Punktem końcowym była ocena hamowania aktywności płytek przez oba leki. Stwierdzono, że tikagrelor silniej od klopidogrelu hamował aktywność płytek. Czekamy na dalsze większe badania w populacji pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową.

Coraz większe znaczenie przywiązuje się do strategii populacyjnych prewencji chorób sercowo-naczyniowych. Do najbardziej skutecznych, zwłaszcza pod względem kosztowo-efektywnościowym należy ograniczenie spożycia sodu. Szacuje się, że zmniejszenie spożycia sodu do zalecanego poziomu wynoszącego 2.3 g/dobę spowodowałoby spadek chorobowości z powodu nadciśnienia tętniczego o 30% i w efekcie zmniejszenie powikłań sercowo-naczyniowych związanych z nadciśnieniem tętniczym o prawie 10%. W Canadian Medical Associaton Journal ukazał się ciekawy artykuł, w którym autorzy dokonali przeglądu literatury dotyczącej skuteczności metod ograniczania spożycia sodu (Mohan S, et al. Effective population-wide public health interventions to promote sodium reduction. CMAJ 2009, 181:605). Głównym źródłem sodu są przetworzone produkty żywnościowe (ponad 80% spożycia). Dlatego też należy obok edukacji konsumentów, zwiększać dostępność produktów o niskiej zawartości sodu i eliminować z rynku produkty o wysokiej zawartości sodu oraz poprawić oznakowanie żywności. W podsumowaniu autorzy podkreślają konieczność wspólnych wysiłków administracji rządowej oraz organizacji pozarządowych w celu redukcji spożycia sodu w diecie. Nadal niestety zbyt mało takich działań podejmowanych jest w Polsce.

Bieda sprzyja miażdżycy – na łamach British Medical Journal ukazało się badanie o charakterze przekrojowym, dokumentujące niezależny wpływ niższego statusu społeczno-ekonomicznego na przebieg miażdżycy w powiązaniu z poziomami markerów zapalenia, insulinooporności i krzepnięcia (Deans KA, et al. Differences in atherosclerosis, according to area level socioeconomic deprivation: cross sectional, population based study, BMJ 2009;339:b4170). Autorzy badania porównali nasilenie procesów miażdżycowych w grupie 342 mieszkańców Glasgow i okolic, należących do górnego poziomu statusu społeczno-ekonomicznego z 324 osobami należącymi do grupy mieszkańców o najniższym statusie. W ocenie miażdżycy autorzy posłużyli się ultrasonograficzną oceną kompleksu intima-media oraz ilości blaszek miażdżycowych w tętnicach szyjnych. Grupa o wyższym statusie społeczno ekonomicznym miała wyraźnie korzystniejszy profil biologicznych czynników ryzyka, w tym wartości ciśnienia tętniczego, stężenia glukozy, wskaźników otyłości, wskaźnika HOMA, stężeń CRP, interleukiny-6, ICAM, czynnika von Willebranda, D-dimerów, fibrynogenu i triglicerydów. Stężenie cholesterolu całkowitego i LDL było wyższe w grupie o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym, ale równocześnie wyższe były stężenia cholesterolu HDL, więc wskaźnik LDL/HDL pozostał podobny w obu grupach. Grubość kompleksu intima-media tętnicy szyjnej okazała się istotnie większa u mężczyzn o niższym statusie w porównaniu z mężczyznami o wyższym statusie społeczno-ekonomicznym. Powyższa praca potwierdza zatem niezależny od klasycznych i nowych czynników ryzyka wpływ niskiego statusu społeczno-ekonomicznego na większe nasilenie procesów miażdżycowych.

Na łamach The Heart ukazał się niezwykle interesujący artykuł przeglądowy poświęcony niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzucania (Heart failure with a normal ejection fraction, HFNEF), (Wai-Kwok Yip G, et al. Heart failure with a normal ejection fraction: new developments. Heart 2009;95:1549). Zgodnie z definicją European Society of Cardiology, rozpoznanie HFNEF uzależnione jest od występowania objawów niewydolności serca, przy zachowanej EF (>50%), nieposzerzonej lewej komorze i współistniejących zaburzeniach jej napełniania. Najszerzej dostępną metodą oceny funkcji rozkurczowej pozostaje badanie echokardiograficzne. W przypadku niejednoznacznych wyników echokardiografii, w wykluczeniu HFNEF pomagają niepodwyższone poziomy BNP i NT-proBNP. Autorzy zwracają uwagę na odmienną patofizjologię rozkurczowej i skurczowej niewydolności serca. Na podkreślenie zasługuje fakt, że stopień aktywacji neurohumoralnej jest zbliżony w obu postaciach niewydolności serca. W HFNEF obserwuje się także wiele różnych zaburzeń mechaniki lewej komory, takich jak zaburzone odkształcanie mięśnia, obniżenie amplitudy ruchu pierścienia mitralnego czy upośledzoną funkcję skrętną komory. Niekorzystny wpływ na architekturę mięśnia sercowego, zwłaszcza na jego funkcję skrętną, może mieć jego włóknienie i zmiana struktury kolagenu. W efekcie autorzy podkreślają, że ograniczenie włóknienia może stanowić ważny cel terapeutyczny.

Na łamach Annals of Internal Medicine ukazał się raport U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), poświęcony możliwości wykorzystania nietradycyjnych wskaźników ryzyka choroby wieńcowej do uzupełnienia klasycznej już skali Framingham (U.S. Preventive Services Task Force. Using Nontraditional Risk Factors in Coronary Heart Disease Risk Assessment: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement Link: Ann Intern Med 2009;151:474). Osoby uzyskujące niską punktację w skali Framingham (<10%) nie odnoszą korzyści z agresywnej modyfikacji czynników ryzyka, odnoszą ją natomiast osoby z punktacją Framingham >20%. Problemem pozostaje postępowanie z osobami ryzyka pośredniego, mieszczącymi się w kategorii 10%-20% 10-letniego ryzyka, ocenianego na podstawie tradycyjnych czynników ryzyka. Do tej kategorii należy około 31% bezobjawowych Amerykanów i 7% bezobjawowych Amerykanek w wieku 40 do 79 lat. Poza tradycyjnymi czynnikami ryzyka autorzy raportu włączyli do analizy: ultraczułe białko C reaktywne (hs-CRP), wskaźnik kostkowo-ramienny (ABI), liczbę leukocytów, poziom glikemii na czczo, choroby przyzębia, grubość błony wewnętrznej-środkowej (IMT), wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych (CAC) w tomografii komputerowej, poziom homocysteiny i lipoproteiny a. Krytyczna ocena piśmiennictwa pozwoliła stwierdzić, że do reklasyfikacji skali Framingham w ograniczonym zakresie mogą służyć jedynie wyniki oznaczeń hs-CRP oraz wskaźnik ABI. W podsumowaniu autorzy zwracają uwagę na brak wystarczających dowodów, związanych z przesiewowym oznaczaniem nietradycyjnych czynników ryzyka a zmniejszeniem ilości zdarzeń i zgonów wieńcowych. Potencjalne szkody wynikające z nieuzasadnionego stosowania nietradycyjnych czynników ryzyka obejmują przyjmowanie leków przez całe życie (bez dowodu na ich skuteczność), przy ponoszeniu kosztów leczenia i zagrożenia objawami niepożądanymi. W ostatecznej konkluzji obecny stan wiedzy nie pozwala oszacować korzyści i ryzyka włączenia nietradycyjnych czynników ryzyka do rutynowej oceny ryzyka u osób bezobjawowych.

Na łamach The Heart przedstawiono kolejną analizę dotyczącą wpływu spożywania alkoholu na występowanie zdarzeń sercowo-naczyniowych (Arriola L, et al. Alcohol intake and the risk of coronary heart disease in the Spanish EPIC cohort study Link: Heart online 2009). Badanie zostało przeprowadzone w Hiszpanii, w ramach prospektywnej obserwacji epidemiologicznej EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition). Hiszpania zajmuje szóste miejsce w świecie pod względem ilości spożywanego alkoholu, a jednocześnie jest krajem o jednym z niższych wskaźników epidemiologicznych zapadalności na chorobę niedokrwienną serca. Czy alkohol ma w tej korzystnej statystyce swój udział? Do badania EPIC włączono prawie 16 tysięcy mężczyzn i 26 tysięcy kobiet, których następnie obserwowano przez 10 lat. Wykazano odwrotną zależność pomiędzy ilością spożywanego alkoholu a ryzykiem wystąpienia choroby wieńcowej. Zależność ta była obserwowana u kobiet i mężczyzn, ale tylko u mężczyzn redukcja ryzyka osiągnęła poziom istotności statystycznej. W analizie wieloczynnikowej redukcja ryzyka wystąpienia zespołu wieńcowego wyniosła 14% u mężczyzn pijących alkohol w przeszłości, 36% u pijących małe ilości alkoholu (90 g etanolu/dobę) w porównaniu z osobami nigdy niepijącymi. Wykazano również, że rodzaj spożywanego alkoholu: piwo, wino, czy inne alkohole, nie zmieniały obserwowanej zależności. W podsumowaniu autorzy zdecydowanie podkreślają, że uzyskane wyniki nie oznaczają zalecania powszechnego picia napojów alkoholowych. Uzależnienie od alkoholu znacznie przewyższa efekt kardioprotekcyjny, który sugeruje praca.

Czy otyłość bez zaburzeń metabolicznych wiąże się z niższym ryzykiem zgonu? Odpowiedź na to intrygujące pytanie, zwłaszcza dla osób otyłych, można znaleźć w artykule zamieszczonym na łamach Diabetes Care (Kuk JI, Ardern C. Are metabolically normal but obese individuals at lower risk for all-cause mortality? Diabetes Care 2009;32:2297). Autorzy posłużyli się bazą danych NHANES III, obejmującą ponad 6 tysięcy osób w wieku 18-65 lat, u których w ciągu około 8 lat prospektywnej obserwacji oceniono śmiertelność całkowitą. Według najbardziej rygorystycznych kryteriów wykluczających zespół metaboliczny, w całej badanej populacji odsetek osób bez cech zespołu metabolicznego (metabolically normal obese, MNOB) wyniósł 1,6%, a w subpopulacji osób otyłych 6%. W porównaniu do osób bez otyłości, zwiększone ryzyko zgonu stwierdzono zarówno w grupie MNOB jak i w grupie otyłych z zaburzeniami metabolicznymi (współczynniki ryzyka zgonu wyniosły odpowiednio 2,8 i 2,74). Przyczyny wzrostu ryzyka zgonu w grupie osób otyłych bez zaburzeń metabolicznych nie są do końca jasne. Autorzy zwracają uwagę na zwiększone ryzyko urazów i nowotworów. Wyniki analizy uzasadniają aktualne zalecenia, według których leczenie otyłości należy rozpoczynać niezależnie od współwystępowania czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

Wszyscy są zgodni, że palenie papierosów, otyłość brzuszna i brak aktywności fizycznej zwiększają ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. A na ile przestrzeganie smukłej sylwetki, unikanie dymu tytoniowego i aktywność fizyczna wzięte razem zmniejszają ryzyko choroby wieńcowej? W grudniowym numerze Archives of Internal Medicine ukazały się wyniki badania ACLS (Aerobics Center Longitudinal Study), które na podstawie wieloletniej obserwacji oszacowały, że osoba z prawidłowym obwodem w pasie, niepaląca i aktywna fizycznie ma mniejsze ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej o prawie 60% a zgonu sercowo-naczyniowego aż o 77% w porównaniu do pozostałych osób (Lee CD, et al. Combined effects of cardiorespiratory fitness, not smoking, and normal waist girth on morbidity and mortality in men. Arch Intern Med 2009; 169:2096-2101). Po wynikach badania ACLS warto zmienić styl życia, zwłaszcza, że Nowy Rok jest wymarzoną okazją do podejmowania takich postanowień.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz