Kardiologia, grudzień 2009

Chory z zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI) ma takie samo lub nawet gorsze odległe rokowanie w porównaniu do chorego z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI). W dużym odsetku przypadków NSTEMI, podobnie jak STEMI, wywołany jest całkowitą okluzją tętnicy wieńcowej. Czy w związku z tym chorzy z NSTEMI wzorem chorych ze STEMI powinni być leczeni szybciej niż to zakładają aktualne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC)? Przypomnę, że „okno czasowe” dla chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia ST zakwalifikowanych do strategii inwazyjnej (w tym pacjenci z podwyższonymi troponinami) wynosi do 72 godzin (poza pacjentami wymagającymi pilnego leczenia inwazyjnego – do 2 godzin). Warto wspomnieć, że nowe wytyczne ACC/AHA zalecają strategię inwazyjną u chorych z NSTEMI podwyższonego ryzyka w pierwszych 12-24 godzinach od chwili przyjęcia (Kushner FG, et al. 2009 Focused Updates: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction, updating the 2004 guideline and 2007 focused update). W niedawno opublikowanych wynikach badania ABOARD, w którym zrandomizowano ponad 350 chorych z NSTEMI i co najmniej 3 czynnikami ryzyka wg skali TIMI do grupy natychmiastowej interwencji (średnio 70 min od przyjęcia) lub do grupy leczenia interwencyjnego w następnym dniu roboczym (średnio 21 godz.) nie wykazano istotnych różnic w zakresie maksymalnego stężenia troponiny oraz złożonego punktu końcowego obejmującego zgony sercowo-naczyniowe, zawał serca i konieczność ponownej rewaskularyzacji w ciągu miesiąca (Montalescot G, et al., Immediate vs Delayed Intervention for Acute Coronary Syndromes: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2009;302:947–954). Natomiast czas pobytu w szpitalu w grupie natychmiastowej interwencji był krótszy o dobę. Natychmiastowa interwencja okazała się możliwa i bezpieczna w grupie chorych z NSTEMI pośredniego i wysokiego ryzyka, jakkolwiek nie przekładała się na zmianę rokowania chorych. Wydaje się, więc, że wczesna interwencja w okresie pierwszych 12-24 godzin od przyjęcia chorego NSTEMI jest optymalna.

Brak zwapnień w badaniu tomografii komputerowej tętnic wieńcowej nie pozwala na wykluczenie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) u chorych z bólami w klatce piersiowej. Takie wnioski przynosi artykuł Rosena i wsp. opublikowany na łamach październikowego numeru J Am Coll Cardiol Img (Rosen BD, et al. Relationship between baseline coronary calcium score and demonstration of coronary artery stenoses during follow-up. MESA Multi-Ethic Study of Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol Img 2009; 2:1175-1183). Nawet, jeśli wskaźnik uwapnienia tętnic wieńcowych wynosi „0”, to nie można być w 100% pewnym, że chory nie ma tzw. miękkiej blaszki miażdżycowej, która jest istotna i prowadzi do OZW. Należy się zgodzić z komentarzem redakcyjnym Dr Harvey S Hechta, że oznaczanie wskaźnika uwapnienia tętnic wieńcowych nie jest właściwym testem do różnicowania bólów w klatce piersiowej (Hecht HS. Coronary artery calcium: the cup is 96% full. J Am Coll Cardiol Img 2009; 2:1184-1186).

CT tętnic wieńcowych w diagnostyce bólu w klatce piersiowej u chorych niskiego ryzyka jest tańsze, szybsze i bezpieczniejsze od standardowego postępowania – to wnioski z badania CT-STAT przedstawionego na ostatnim Kongresie American Heart Association. Wyniki CT-STAT są żywo komentowane, albowiem mogą być zapowiedzią nadchodzącej rewolucji w diagnostyce różnicowej bólu w klatce piersiowej. Do badania włączono 750 chorych z bólem w klatce piersiowej, z prawidłowym wstępnym zapisem EKG oraz bez wskaźników martwicy mięśnia sercowego diagnozowanych na Oddziale Ratunkowym. Pacjenci byli randomizowani do dalszej standardowej diagnostyki (kolejne zapisy ekg i oznaczanie wskaźników martwicy w ciągu kolejnych 8-12 godzin oraz scyntygrafii mięśnia sercowego) lub bezpośrednio do CT tętnic wieńcowych. Stwierdzenie zwężenia tętnicy wieńcowej >70% stanowiło wskazanie do natychmiastowej inwazyjnej koronarografii. Czas konieczny do uzyskania rozpoznania był krótszy oraz koszty były niższe w grupie diagnostyki CT w porównaniu do diagnostyki standardowej. W komentarzach towarzyszącym prezentacji wyników CT-STAT podkreślono znaczenie bezpieczeństwa obu wariantów diagnostycznych w aspekcie ryzyka napromieniowania. Ale i tu postęp technologiczny powinien przyczynić się w niedalekiej przyszłości do zmniejszenia ekspozycji w badaniu CT do 3 mSv (badanie radioizotopowe około 15 mSv).

Jakie są przyczyny zgonów chorych z wszczepionym stentem powlekanym (DES)? To prowokacyjne pytanie, biorąc pod uwagę liczne doniesienia o późnej zakrzepicy w tej populacji chorych, zadali sobie autorzy pracy, która ukazała się w J Invasive Cardiology (Lee MS, et al. Causes of Death in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention with Drug-Eluting Stents in a Real-World Setting). Retrospektywnej analizie poddano kolejnych 1023 pacjentów poddanych PCI z zastosowaniem DES w latach 2003-2006 w jednym ośrodku akademickim w USA. Średni okres obserwacji wynosił prawie 3 lata. W tym czasie zmarło 96 chorych (9.4%). Ryzyko zgonu związanego z PCI było niskie i wynosiło 1.3% (13/1023), w tym 11 chorych (1.1%) z powodu zakrzepicy w stencie. To krzepiące dane dla przyszłości DES. Na podkreślenie zasługuje również fakt, że obserwowano podobną liczbę zgonów z przyczyn sercowych i pozasercowych.

Na listopadowym kongresie American Heart Association prezentowane były wyniki rejestru RECORD AF Registry. Przypomnę, że jest to największy prospektywny rejestr obserwacyjny, który objął prawie 6 tysięcy chorych ze świeżo rozpoznanym migotaniem przedsionków (AF). Celem rejestru było określenie częstości wyboru i skuteczności strategii kontroli rytmu lub kontroli częstości rytmu komór w ciągu 12 miesięcznej obserwacji. Tak jak można było się domyślać, kardiolodzy częściej wybierali strategię kontroli rytmu serca u osób z napadowym AF oraz u tych chorych, którzy w chwili włączenia do badania byli na rytmie zatokowym. Natomiast strategię kontroli częstości rytmu komór wybierano częściej u pacjentów z przetrwałym AF w roku poprzedzającym badanie oraz u pacjentów z AF w momencie włączenia. Chorzy leczeni za pomocą kontroli rytmu częściej byli młodsi i wyjściowo mieli wolniejszą spoczynkową czynność serca. Pacjenci, u których kontrolowano częstość, częściej mieli niewydolność krążenia, obniżoną frakcję wyrzutową lewej komory, cukrzycę i wadę zastawkową w wywiadzie. Po roku 81% chorych leczonych za pomocą kontroli rytmu i 33% chorych z ramienia kontroli częstości miało rytm zatokowy. Częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych nie różniła się istotnie w obu strategiach, jakkolwiek u większej liczby pacjentów z ramienia kontroli częstości serca doszło do utrwalenia AF (13% chorych, u których kontrolowano rytm i 54% z ramienia kontroli częstości). Warto podkreślić, że o występowaniu zdarzeń sercowo-naczyniowych decydowały przede wszystkim choroby współistniejące. Tak, więc strategia kontroli rytmu nie przełożyła się na lepsze wyniki kliniczne leczenia w perspektywie 12 miesięcznej obserwacji. Czy to znaczy, że powinniśmy rezygnować ze strategii kontroli rytmu u chorych z AF? Na pewno nie. Nie można, bowiem zapominać, że rejestr dotyczył jedynie okresu rocznej obserwacji, a we wstępnych wynikach nie uwzględniono jakości życia.

U chorego z utrwalonym AF dążymy do kontroli spoczynkowej częstości rytmu komór na poziomie 80/min. Warto zastanowić się, jakie mamy dowody na przyjęcie takiej granicy? W American Heart J ukazał się artykuł, w którym autorzy poddali analizie retrospektywnej dane ze znanego badania holenderskiego RACE pod kątem porównania grupy chorych pozostawionych na AF, u których spoczynkowa częstość komór wynosiła ≥80 i poniżej 80 uderzeń/min w trakcie ponad 2 letniej obserwacji (Groenveld HF, et al. Does intensity of rate control influence outcome in persistent atrial fibrillation?: Data of the RACE study. Am Heart J 2009;158:785-91). Ku zaskoczeniu okazało się, że lepsza kontrola częstości komór nie przełożyła się na mniejsze ryzyko występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak również jakości życia. Oczywiście wyniki tej retrospektywnej analizy badania RACE nie zamykają poszukiwania odpowiedzi na intrygujące pytanie, jaka częstość rytmu komór jest optymalna dla pacjenta z utrwalonym AF. Notabene twórcy badania RACE w aktualnie toczącym się badaniu RACE II oceniają tym razem prospektywnie rygorystyczną (
Spadek masy ciała u pacjentów z cukrzycą i otyłością oraz zespołem bezdechu sennego istotnie zmniejsza liczbę bezdechów w czasie snu. Takie optymistyczne informacje przynoszą wyniki badania The Sleep AHEAD (Action for Health in Diabetes) (Foster GD, et al. A Randomized Study on the Effect of Weight Loss on Obstructive Sleep Apnea Among Obese Patients With Type 2 Diabetes: The Sleep AHEAD Study. Arch Intern Med 2009;169:1619–1626). Największą redukcję wskaźnika bezdechów sennych osiągnięto w grupie pacjentów, u których zmniejszenie masy ciała wynosiło co najmniej 10 kg w ciągu roku. Niestety tak duży spadek masy ciała dotyczył chorych objętych specjalnym intensywnym programem zmiany stylu życia. U chorych poddanych tradycyjnej interwencji edukacyjnej wynosił on tylko 0.6 kg w ciągu roku nie zapewniając zmniejszenia wskaźnika bezdechów sennych.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz