Diabetologia, grudzień 2009

W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Home P.D., Lagarenne P.: “Combined randomized controlled trial experience of malignancies in studies using insulin glargine”, Diabetologia, 2009, 52, 2499-2506.
2. Dejgaard A., Lynggaard H., Rastam J., Krogsgaard Thomson M.: “No evidence of increased risk of malignancies in patients with diabetes treated with insulin detemir: a meta-analysis”, Diabetologia, 2009, 52, 2507-2512.
3. Villar E., Polkinghorne K.R., Chang S.H., Chadban S.J., McDonald S.P.: “Effect of type 2 diabetes on mortality risk associated with end-stage kidney disease”, Diabetologia, 2009, 52, 2536-2541.
4. Van Dieren S., Uiterwaal C.S.P.M., Van der Schouw Y.T., Van der A. D.L., Boer J.M.A., Spijkerman A., Grobbee D.E., Beulens J.W.J.: “Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes”, Diabetologia, 2009, 52, 2561-2569.
5. Calvin A.D., Aggarwal N.R., Murad M.H., Shi Q., Elamin M.B., Geske J.B., Fernandez-Balsells M.M., Albuquerque F.N., Lampropulos J.F., Erwin P.J., Smith S.A., Montori V.M.: “Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events”, Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2300-2306.
6. Au-Young I.T.H., Thron N., Ganatra R., Perkins A.C., Symonds M.E.: “Brown adipose tissue and seasonal variation in humans”, Diabetes, 2009, 58, 2583-2587.
7. De Natale C., Annuzzi G., Bozzetto L., Mazzarella R., Costabile G., Ciano O., Riccardi G., Rivellese A.A.: “Effects of a plant-based high-carbohydrate/high-fiber diet versus high-monounsaturated fat/low-carbohydrate diet on postprandial lipids in type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2168-2173.
8. Reaven P.D., Moritz T.E., Schwenke D.C., Anderson R.J., Criqui M., Detrano R., Emanuele N., Kayshap M., Marks J., M9. Kuk J.L., Ardern C.I.: “Are metabolically normal but obese individuals at lower risk for all-cause mortality?”, Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2297-2299.

Ad.1. W ostatnim czasie opublikowano prace niemieckich naukowców, które sugerują, iż istnieje związek pomiędzy stosowaniem w leczeniu glarginy, a wzrostem ryzyka rozwoju raka (w tym w szczególności raka piersi).
Autorzy Home P.D., Lagarenne P. w artykule: “Combined randomized controlled trial experience of malignancies in studies using insulin glargine” opublikowanym w Diabetologii, 2009, 52, 2499-2506 postanowili zbadać powyższą zależnosć biorąc pod uwagę wyniki wszystkich badań zgromadzonych przez firmę Sanofi-Aventis. Autorzy do badania włączyli wszystkie wyniki badań randomizowanych, faz od 2 – 4, porównujące glarginę z jakimś komperatorem stosowane u chorych na cukrzycę typu 1 lub 2. Autorzy pracy analizowali wszystkie przypadki nowotworów zarówno łagodnych, złośliwych i niezidentyfikowanych. Do analizy włączono 31 badań, 12 badań przeprowadzono u dorosłych chorych na cukrzycę typu 1, a 19 badań u chorych z cukrzycą typu 2. W 20 badaniach porównywano glarginę z insuliną NPH. Badania trwały zwykle 6 miesięcy, z wyjątkiem jednego obejmującego 1017 chorych, które trwało 5 lat. Ogólnie do badania włączono 10880 osób. Spośród nich 5657 osób było leczonych glarginą, zaś u 5223 stosowano komperator. U 45 chorych wykryto 52 przypadki raka, wśród leczonych glarginą. U 46 chorych leczonych komperatorem wykryto z kolei 48 przypadków raka (RR=0,9). Najczęściej występującym nowotworem był rak skóry, stwierdzano także raka okrężnicy i odbytnicy, raka piersi i raka innych części przewodu pokarmowego.

Autorzy na podstawie analizy przeprowadzonych badań doszli do wniosku, iż glargina nie wiąże się ze wzrostem ryzyka rozwoju raka, w tym raka piersi w porównaniu do komperatorów.
Bardzo ciekawe doniesienie, rozwiewające wiele wątpliwości.

Ad.2. Badania epidemiologiczne przeprowadzone dotychczas sugerują, iż glargina (a21Gly, B31Arg, B32Arg) może zwiększać ryzyko rozwoju raka.
Autorzy Dejgaard A., Lynggaard H., Rastam J., Krogsgaard Thomson M. w pracy pt.: “No evidence of increased risk of malignancies in patients with diabetes treated with insulin detemir: a meta-analysis” (Diabetologia, 2009, 52, 2507-2512) dokonali oceny ryzyka rozwoju poprzez metaanalizę badań z zastosowaniem insuliny detemir.

Autorzy do metaanalizy włączyli 8693 chorych na cukrzycę typu 1 i 2. Byli to chorzy włączeni do badania randomizowanego prowadzonego przez firmę Novo Nordisk trwającego przynajmniej 12 tygodni, w którym porównywano insulinę detemir z insuliną NPH lub glarginą. Autorzy podzielili badanie na 2 części.. W pierwszej porównywali 3983 chorych leczonych detemirem z 2661 chorymi leczonymi NPH. W części drugiej z kolei porównywali 1219 osób leczonych detemirem z 830 chorymi leczonymi glarginą.
Autorzy wykazali, że ryzyko rozwoju raka było wyższe u leczonych insuliną NPH w porównaniu do insuliny detemir. Autorzy nie wykazali natomiast różnic w częstości rozwoju raka u leczonych insuliną detemir i glarginą.

Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, iż stosowaniu insuliny detemir towarzyszy podobne (insulina glargina) lub mniejsze (insulina NPH) ryzyko rozwoju raka. Kolejna ciekawa praca wskazująca na brak potwierdzonego ryzyka rozwoju raka po zastosowaniu insuliny analogowej długodziałającej.

Ad. 3. Obecnie najczęstszą przyczyną rozwoju krańcowej niewydolności nerek jest cukrzyca. Około 25-40% wszystkich nowych zachorowań z powodu krańcowej niewydolności nerek spowodowanych jest cukrzycą. Chorzy z krańcową niewydolnością nerek cierpiący z powodu cukrzycy obciążeni są większą śmiertelnością aniżeli osoby bez cukrzycy.

Autorzy Villar E., Polkinghorne K.R., Chang S.H., Chadban S.J., McDonald S.P. w pracy: “Effect of type 2 diabetes on mortality risk associated with end-stage kidney disease” opublikowanej na łamach Diabetologii, 2009, 52, 2536-2541 za cel postawili sobie porównanie śmiertelności chorych z krańcową niewydolnością nerek cierpiacych z powodu cukrzycy i bez cukrzycy.

Autorzy do badania włączyli wszystkie osoby rasy kaukaskiej w wieku ≥ 25 lat z krańcową niewydolnością nerek i cukrzycą typu 2 (łącznie 4141 chorych) oraz 1328 chorych z krańcową niewydolnością nerek bez cukrzycy. Autorzy porównali ich z grupą 990 chorych bez cukrzycy typu 2 i bez krańcowej niewydolności nerek.
Standaryzowany współczynnik śmiertelności u chorych w wieku < 60 lat z krańcową niewydolnością nerek bez cukrzycy wynosił 14,2, zaś u chorych z krańcową niewydolnością nerek z cukrzycą 10,8. U chorych w wieku > 60 roku życia wynosił odpowiednio 28,8i 18,6. Ryzyko zgonu było najwyższe u kobiet
.
Na podstawie badań autorzy wyciągnęli wnioski, iż krańcowej niewydolności nerek towarzyszy wzrost ryzyka zgonu. Ryzyko to jest wyższe u chorych bez cukrzycy w porównaniu z chorymi z cukrzycą. Wyższe ryzyko dotyczyło również szczególnie chorych > 60 roku życia oraz u kobiet.

Ad. 4. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 bardzo szybko rośnie. W ciągu 30 lat (2000-2030 rok) dojdzie do wzrostu ilości chorych z cukrzycą. Wzrostowi temu można jednak zapobiec wprowadzając zmiany w stylu życia pacjentów, oraz w ich diecie. W kilku dużych badaniach dowiedziono proporcjonalną zależność pomiędzy spożyciem kawy a ryzykiem rozwoju cukrzycy.

Autorzy Van Dieren S., Uiterwaal C.S.P.M., Van der Schouw Y.T., Van der A. D.L., Boer J.M.A., Spijkerman A., Grobbee D.E., Beulens J.W.J. w donisieniu: “Coffee and tea consumption and risk of type 2 diabetes” (Diabetologia, 2009, 52, 2561-2569) postanowili znaleźć odpowiedź na pytanie, w jaki sposób spożywanie kawy i herbaty (łącznie i oddzielnie) wpływa na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Autorzy usiłowali również odpowiedzieć na pytanie, jakie czynniki modyfikują tą odpowiedź.

Autorzy do badania włączyli 40011 osób i obserwowali ich przez 10 lat. Wszyscy badani wypełniali formularz spożycia kawy, herbaty i innych składników diety. Formularz obejmował także inne czynniki związane ze zmianą stylu życia.
Pierwszym punktem końcowym był rozwój cukrzycy typu 2. Ciśnienie tętnicze, spożycie kofeiny, magnezu i potasu zostały uznawane za czynniki modyfikujące. Podczas całej obserwacji udokumentowano 918 nowych przypadków cukrzycy typu 2. Wykazano, że konsumpcja kawy i herbaty w diecie koreluje ujemnie z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Ryzyko maleje o 23% przy spożyciu do 5 filiżanek dziennie i o 37% przy spożyciu > 5 filiżanek dziennie. Codzienna konsumpcja 3 filiżanek kawy lub herbaty powoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy o 42%. Nie wykazano żadnego związku pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy, a wymienionymi powyżej czynnikami modyfikującymi. Autorzy wnioskują zatem, iż picie kawy czy herbaty (co najmniej 3 filiżanek) powoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.5. Powikłania sercowo-naczyniowe takie jak zawał serca, czy też udar mózgowy o charakterze niedokrwiennym są główną przyczyną chorobowości i śmiertelności wśród chorych z cukrzycą. Wiele towarzystw naukowych, w tym ADA, rekomenduje stosowanie aspiryny w pierwotnej prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u chorych cierpiących na cukrzycę. Inne towarzystwa z kolei, w tym towarzystwa europejskie nie rekomendują jednoznacznie stosowania aspiryny u chorych na cukrzycę.

Autorzy Calvin A.D., Aggarwal N.R., Murad M.H., Shi Q., Elamin M.B., Geske J.B., Fernandez-Balsells M.M., Albuquerque F.N., Lampropulos J.F., Erwin P.J., Smith S.A., Montori V.M. w pracy: “Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events”, która ukazała się w Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2300-2306 postanowili: 1. przeprowadzić ocenę efektywności aspiryny w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę, oraz 2. dokonać oceny efektywności aspiryny u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy.

Autorzy do badania włączyli wszystkie badania jakie na ten temat znajdowały się w bazach danych MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science i Scopus. Ostatecznie do analizy włączono 9 dobrze udokumentowanych badań. Efektywność aspiryny u chorych na cukrzycę była porównywalna do efektywności u chorych bez cukrzycy. Z koeli efektywność u chorych na cukrzycę była większa w przypadku występowania udaru (o 30%), zaś gorsza w odniesieniu do śmiertelności (o 12%) i zawału serca ( o 19%).
Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że aspiryna stosowana u chorych na cukrzycę i bez cukrzycy zmniejsza ryzyko występowania incydentów sercowo-naczyniowych. Zmniejszenie incydentów po zastosowaniu aspiryny jest podobne u chorych z cukrzycą, jak również u chorych bez cukrzycy.

Ad.6. Brunatna tkanka tłuszczowa została wykryta już kilkaset lat temu. U zwierząt tkanka ta niezbędna jest w procesie termogenezy. Brunatna tkanka tłuszczowa współdziała często z białą tkanka tłuszczową jednakże morfologicznie obie te tkanki znacznie różnią się miedzy sobą. Komórki białej tkanki tłuszczowej zawierają pojedyncze wakuola, podczas gdy komórki tkanki brunatnej zawierają liczne wakuola z dużą ilością mitochondriów, z bogatym unerwieniem i unaczynieniem. Białą tkanka tłuszczowa funkcjonuje jako magazyn energii. Brunatna tkanka tłuszczowa z kolei ma możliwości szybkiego uzyskiwania ciepła z metabolizmu triglicerydów (udział w termogenezie). Czynność ta jest ważna u noworodków ssaków włączając w to ludzi , zapobiegając stresowi z zimna po porodzie. Tkanka brunatna jest aktywowana przez zimno. Może ona produkować 300 razy więcej ciepła niż inne tkanki.

Obecność brunatnej tkanki tłuszczowej zapobiega rozwojowi otyłości. U ludzi brunatna tkanka tłuszczowa jest zlokalizowana nadobojczykowo, okołomostkowo oraz nadnerkowo.
Autorzy Au-Young I.T.H., Thron N., Ganatra R., Perkins A.C., Symonds M.E. w artykule pt.: “Brown adipose tissue and seasonal variation in humans” opublikowanym w Diabetes, 2009, 58, 2583-2587 za cel postawili sobie określenie sezonowości zmian w brunatnej tkance tłuszczowej. Aktywność brunatnej tkanki tłuszczowej była istotnie wyższa w zimie niż w lecie (p<0,00001). Nieznaczne zmiany w brunatnej tkance tłuszczowej były bardziej zależne od różnic w czasie trwania okresu obecności światła niż temperatury. Aktywność tej tkanki największa jest w styczniu i jest większa u kobiet aniżeli u mężczyzn.

Z badań autorzy wyciągnęli wniosek, że występuje sezonowość obecności brunatnej tkanki tłuszczowej, a jej aktywność zależy od czasu obecności światła. Autorzy sugerują również, że brunatna tkanka tłuszczowa bierze istotny udział w patogenezie otyłości.

Ad.7. Badania kliniczne jak i badania naukowe dowodzą, że występowaniu poposiłkowej hiperlipidemii towarzyszył istotny wzrost ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (dowiedziono tego w dwóch dużych badaniach). U chorych na cukrzycę typu 2 znamiennie częściej występuje poposiłkowa hiperlipidemia. Jej obecność niezależnie od innych czynników może brać udział w patogenezie powikłań sercowo-naczyniowych. Stosunkowo mniej wiemy natomiast na temat możliwości korekty powyższego zaburzenia. Należy pamiętać o tym, że ludzie większość doby znajdują się w stanie poposiłkowych zmian. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że postępowanie dietetyczne może doprowadzić do poprawy kontroli glikemii i lipidów na czczo.

Autorzy De Natale C., Annuzzi G., Bozzetto L., Mazzarella R., Costabile G., Ciano O., Riccardi G., Rivellese A.A. w pracy: “Effects of a plant-based high-carbohydrate/high-fiber diet versus high-monounsaturated fat/low-carbohydrate diet on postprandial lipids in type 2 diabetic patients” (Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2168-2173) zbadali jakie postępowanie dietetyczne ma najlepszy wpływ na poposiłkową lipidemię i glikemię u chorych na cukrzycę typu 2.
Autorzy badanie przeprowadzili u 18 chorych na cukrzycę typu 2 w średnim wieku 59 lat i ze średnim BMI 27 kg/m2. Chorzy byli leczeni dietetycznie lub dietą z metforminą. Początkowo chorzy byli na diecie bogatowęglowodanowej (52%) bogatej we włókna (28g/d) o niskim indeksie glikemicznym. Następnie, po 4 tygodniach na diecie o niższej zawartości węglowodanów (45%), bogatej w jednonasycone kwasy tłuszczowe (23%). Na koniec każdego okresu badania określano glikemię, insulinę, lipidy oraz frakcję lipidów.

Autorzy wykazali, że stosując dietę wysokowęglowodanową o dużej zawartości włókien osiąga się obniżenie glikemii poposiłkowej, odpowiedzi insuliny, jak i obniżenie poposiłkowej lipidemii. Autorzy wyciągają więc wniosek, że dieta o dużej zawartości węglowodanów oraz włókien oparta na warzywach, owocach i ziarnach zbóż korzystnie wpływa na poposiłkowe zmiany glikemii i lipidemii.

Ad.8. Pomimo wielu badań epidemiologicznych sugerujących, iż zła kontrola glikemii wiąże się ze wzrostem ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych, w badaniach w których w leczeniu stosowano terapię hipoglikemizującą nie wykazano redukcji powyższych incydentów. Badanie VADT Veterans Affairs Diabetes Trial) jest jednym z randomizowanych prospektywnych badań mających na celu przebadanie wpływu poprawy wyrównania glikemii na ryzyko dotyczące dużych naczyń krwionośnych. Po okresie obserwacji średnio trwającej > 5 lat w grupie leczonych intensywnie nie wykazano redukcji incydentów sercowo-naczyniowych pomimo obniżenia HbA1c o 1,5%.

Autorzy Reaven P.D., Moritz T.E., Schwenke D.C., Anderson R.J., Criqui M., Detrano R., Emanuele N., Kayshap M., Marks J., M
Autorzy zrandomizowali 301 osób z badania VADT i wykonali u nich ocenę naczyń wieńcowych z użyciem tomografii komputerowej. U badanych ponowne badanie przeprowadzono po upływie 7,5 roku.
Podczas średnio 5,2-letniej obserwacji stwierdzono 89 incydentów sercowo-naczyniowych. Autorzy wykazali, że u chorych z mniej zaawansowanymi zmianami w naczyniach wieńcowych intensywne leczenie hipoglikemizujące zredukowało ryzyko wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego. U chorych z bardziej zaawansowanymi zmianami naczyniowymi poprawa wyrównania metabolicznego nie powodowała zmniejszenia tego ryzyka.
Bardzo ciekawa praca.

Ad.9. Grupa osób otyłych, u których nie występują zaburzenia metaboliczne to grupa wzbudzająca obecnie spore zainteresowanie badaczy. Wyniki niektórych badań przeprowadzonych u tych chorych nie wykazały wzrostu ryzyka chorobowości i śmiertelności. Jest to sprzeczne z zaleceniami mówiącymi, iż należy wdrażać odpowiednie leczenie.

Autorzy Kuk J.L., Ardern C.I. w swojej pracy: “Are metabolically normal but obese individuals at lower risk for all-cause mortality?” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 12, 2297-2299 postanowili wyjaśnić powyższe zastrzeżenia.
Do badania włączyli 6011 otyłych mężczyzn i kobiet z badania NHANES III. Zaburzenia metaboliczne rozpoznawano jeżeli u badanych występowała insulinooporność i dwa lub więcej cech zespołu metabolicznego.

Autorzy wykazali u 30% otyłych insulinooporność, zaś u 38,4% zidentyfikowali dwa lub więcej cech zespołu metabolicznego. Tylko u 6% badanych nie stwierdzono insulinooporności i cech zespołu metabolicznego. Autorzy wykazali także, że osoby otyłe bez zaburzeń metabolicznych miały podobne jak osoby otyłe z zaburzeniami metabolicznymi (odpowiednio 2,80 raza większe i 2,74 raza większe) ryzyko zgonu w porównaniu do osób bez otyłości i bez zaburzeń metabolicznych. Autorzy po zakończeniu badania wysnuli wniosek, iż fenotyp cechujący się otyłością bez zaburzeń metabolicznych ma takie same ryzyko zgonu jak fenotyp z zaburzeniami metabolicznymi.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak