Psychiatria, listopad 2009

Objawy depresji w ciąży wymagające leczenia występują u ok. 20% kobiet, a najbardziej rozpowszechnionym i efektywnym sposobem postępowania w takich stanach jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych. Metody niefarmakologiczne o uznanej skuteczności, takie, jak terapia behawioralno-poznawcza czy terapia elektrowstrząsowa nie są bowiem ogólnie dostępne. Przy podawaniu leków przeciwdepresyjnych w depresji należy wyważyć potencjalne niekorzystne działanie na płód samej depresji, jeśli jest ona nieleczona, jak również działanie stosowanych leków. Biorąc pod uwagę szkodliwe konsekwencje dla zarówno matki, jak i rozwoju płodu wynikające z objawów depresji coraz więcej lekarzy psychiatrów decyduje się na podawanie leków przeciwdepresyjnych kobietom w ciąży, u których występuje depresja.

Najbardziej popularne leki przeciwdepresyjne stosowane obecnie należą do grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). W większości badań prowadzonych przed rokiem 2005 nie stwierdzono zależności między ich stosowaniem a zaburzeniami rozwoju płodu. W ostatnich badaniach zwrócono uwagę na możliwość częstszego występowania wad serca przy podawaniu niektórych leków z grupy SSRI, zwłaszcza paroksetyny, co spowodowało wydanie ostrzeżenia przez Food and Drug Administration dotyczącego stosowania paroketyny w ciąży.

W jednym z ostatnich numerów British Medical Journal (2009, 339, b3569) ukazały się wyniki dużego badania kohortowego obejmującego niemal pół miliona dzieci urodzonych w Danii w latach 1996-2003. Pierwszym autorem pracy jest dr Lars Hennig Pedersen z uniwersytetu w Aarhus. W badaniu oceniano zależność między stosowaniem leków z grupy SSRI w pierwszym trymestrze ciąży, a występowaniem wad wrodzonych u dziecka. Wyniki badania wskazują, że zażywanie w tym okresie leków z grupy SSRI nie zwiększa ogólnie ryzyka występowania wad wrodzonych, natomiast powoduje dwukrotny wzrost ryzyka występowania wad wrodzonych serca. Iloraz szans był największy w przypadku stosowania sertraliny (3,25), mniejszy dla citalopramu (2,52), a najmniejszy w grupie przyjmującej fluoksetynę (1,34). W liczbach bezwzględnych odsetek wad przegród serca był mały i wynosił 0,5% (2315/493113) u dzieci nie eksponowanych na leki SSRI, 0,9% (12/1370) u dzieci matek leczonych dowolnym SSRI oraz 2,1% (4/193) u dzieci matek otrzymujących więcej niż jeden rodzaj SSRI. Zdaniem autorów, mimo, że wykazano związek przyczynowy między ekspozycją matki na lek, zwłaszcza sertralinę i citalopram, a rozwojem wady wrodzonej serca u potomstwa, zjawisko to może nie mieć istotnego znaczenia klinicznego.

Zagadnienie działania leków z grupy SSRI podejmuje również praca badaczy brytyjskich (Price i wsp) opublikowana w jednym z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2009, 195, 211). Jej tematem jest wpływ tych leków na odczuwanie emocji, a w szczególności powodowanie przez leki osłabienia ich percepcji. Badanie polegało na wywiadach indywidualnych i grupowych oraz analizie wypowiedzi chorych zgłaszanych na forach internetowych. Pozwoliło to na wyodrębnienie kilku obszarów związanych z wpływem leków z grupy SSRI na emocje takich, jak generalne zmniejszenie intensywności emocji, zarówno negatywnych, ale również pozytywnych, poczucie emocjonalnego oderwania od otoczenia, innych ludzi oraz siebie samego. Wpływ leczenia na funkcjonowanie i życie codzienne pacjenci opisywali początkowo jako pomocny, natomiast w późniejszym okresie jako niekiedy wpływający niekorzystnie na zachowania własne i relacje z innymi. Pacjenci potrafili wyraźnie różnicować zaburzenia emocjonalne związane z chorobą od tych wywoływanych przez przyjmowane leki. Autorzy konkludują, że identyfikacja takiego działania leków z grupy SSRI u niektórych chorych może odgrywać istotną rolę w podejmowaniu decyzji o długoterminowym stosowaniu tych leków.

Możliwość zmian w zakresie osobowości w przebiegu stosowania leków z grupy SSRI jest tematem pracy psychiatrów amerykańskich (Tang i wsp.) opublikowanej w ostatnim numerze Archives of General Psychiatry (2009, 66, 1322). Jak wiadomo, takie cechy osobowości, jak wysoki poziom neurotyczności i niski ekstrawersji są częścią predyspozycji do depresji. Badaniem objęto 240 pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej, z których po randomizacji 120 zakwalifikowano do terapii paroksetyną, 60 do terapii poznawczej, a 60 do podawania placebo. Badanie prowadzono przez okres 12 miesięcy. Pacjenci otrzymujący paroksetynę wykazywali istotnie większe zmiany osobowości (7x więcej w zakresie neurotyczności i 3,5 razy więcej w zakresie ekstrawersji) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi placebo. Przewaga w skuteczności przeciwdepresyjnej paroksetyny nad placebo w istotny sposób była związana z powyższymi zmianami osobowości. Terapia poznawcza powodowała większe zmiany osobowości niż podawanie placebo, natomiast różnica w zakresie redukcji neurotyczności nie była znamienna po uwzględnieniu poprawy w zakresie depresji. Zmniejszenie neurotyczności było czynnikiem predykcyjnym mniejszej liczby nawrotów depresji u chorych otrzymujących paroksetynę, natomiast nie było takiego efekty u pacjentów poddanych terapii poznawczej. Autorzy dochodzą do wniosku, że paroksetyna wykazuje specyficzne działanie na osobowość, niezależne od efektu przeciwdepresyjnego. Wpływ na osobowość może jednak wspomagać działanie przeciwdepresyjne paroksetyny. Prawdopodobnie sytuacja taka może dotyczyć również innych leków z grupy SSRI.

Badacze amerykańscy (Vaccarino i wsp.) w pracy opublikowanej w Archives of Internal Medicine (2009, 169, 1668) podjęli oryginalną próbę oceny związku między depresją, a chorobą niedokrwienną serca. Badaniem objęto 289 bliźniąt płci męskiej w średnim wieku bez objawów chorób układu naczyniowego. Wśród 106 osób (53 par bliźniąt) jedno z bliźniąt wykazywało w ciągu życia objawy depresji, natomiast 189 osób nie miało żadnych takich objawów. U wszystkich badanych wykonano badanie rezerwy przepływu wieńcowego za pomocą metody pozytronowej tomografii emisyjnej przy zastosowaniu izotopu potasu (13N), w spoczynku i po podaniu adenozyny. Wśród heterozygotycznych par bliźniąt rezerwa przepływu wieńcowego była o 14% niższa u osób z zaburzeniami depresyjnymi w porównaniu z rodzeństwem bez zaburzeń depresyjnych. Zależności takiej nie wykazano u bliźniąt monozygotycznych. Rezerwa przepływu wieńcowego w grupie heterozygotycznych bliźniąt z zaburzeniami depresyjnymi była niższa niż w grupie kontrolnej zdrowych par bliźniąt. Zdaniem autorów uzyskane wyniki mogą wskazywać na wspólną drogę dziedziczenia zaburzeń depresyjnych i zaburzeń układu krążenia.

Na zakończenie chciałbym omówić artykuł redakcyjny Dr Shanafelta z Mayo Clinic, jaki ukazał się jednym z ostatnich numerów Journal of American Medical Association (2009, 302, 1338). Artykuł podejmuje problem „wypalenia” zawodowego (burn-out) lekarzy rozumianego jako brak entuzjazmu do pracy, poczucie jej bezwartościowości i tendencja do „depersonalizacji” leczonych pacjentów. Zjawisko takie występuje prawdopodobnie u około 1/3 lekarzy. Przytaczane są wyniki opublikowane w tym samym numerze JAMA dotyczące 52-godzinnego treningu lekarzy zorganizowanego w ciągu roku, zwiększającego ich poczucie tożsamości i samoświadomości. U lekarzy uczestniczących w takich zajęciach uzyskano istotne zmniejszenie poczucia wypalenia, poprawę nastroju i wzrost empatii, a w konsekwencji lepsze radzenie sobie z zawodowymi sytuacjami stresowymi. Autor artykułu zaleca tego typu działania jako przeciwdziałające wypaleniu zawodowemu lekarzy i łagodzące jego skutki. Nawiązując do realiów amerykańskich przytacza przykład instytucji, w której po przeprowadzeniu treningów indywidualnych personelu ukierunkowanych na radzenie sobie ze stresem zawodowym, liczba pozwów sądowych spadła o 70%

prof. dr hab. Janusz Rybakowski