Nadciśnienie, listopad 2009

W opublikowanym w listopadzie bieżącego roku uzupełnieniu wytycznych ESH/ESC autorzy podkreślają, że nie mamy przekonujących danych za stosowaniem farmakoterapii u osób z ciśnieniem tętniczym wysokim prawidłowym oraz współistniejącym wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym. Zarówno pacjenci z cukrzycą, jak i osoby z chorobą wieńcową czy przebytym epizodzie naczyniowo-nerkowym, nie odnoszą wyraźnych korzyści, gdy leki hipotensyjne włączone są przy wartościach ciśnienia tętniczego w granicach 130/85 mm Hg. W tej grupie mieszczą się pacjenci, którzy w Amerykańskiej klasyfikacji znajdują się w „stanie przednadciśnieniowym” (prehypertension). Artykuł, który pojawił się w jednym z ostatnich numerów Hypertension nie pomaga w wyborze jednolitej strategii postępowania (Hypertension 2009; 54: 954). Okazuje się bowiem, że nie zawsze „przednadciśnienie” wiąże się ze zwiększonym ryzykiem, z drugiej strony wiemy, że terapia włączona nawet w tym stadium zapobiega wystąpieniu nadciśnienia i powstaniu subklinicznych zmian narządowych. Co w związku z tym ma robić lekarz praktyk? Poczekać na kolejne wytyczne…

Podobnie, jak podają autorzy pracy z wcześniejszego numeru tego pisma (Hypertension 2009; 54:700), dane nie do końca potwierdzają aby redukcja masy ciała przekładała się na poprawę kontroli ciśnienia tętniczego. Co prawda, zamieszczony w serwisie materiał należałoby sprostować, że zwykle osiągana redukcja masy ciała nie wystarcza do uzyskania widocznego efektu hipotensyjnego. To, że nie mamy prostych i skutecznych metod nie oznacza, że należy rezygnować z dążenia do normalizacji masy ciała. Autorzy cytując dane z Swedish Obesity Study (SOS) „zapomnieli” dodać, że w porównaniu do grupy kontrolnej pacjenci poddani zabiegom bariatrycznym długotrwale utrzymywali mniejszą masę ciała, czemu towarzyszyła redukcja ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego. Zabiegi chirurgiczne i modyfikacja stylu życia pozostają również metodą względnie bezpieczną, w przeciwieństwie do farmakoterapii preparatami hamującymi łaknienie. Wstępne wyniki badania SCOUT (Sibutramine Cardiovascular Outcome Trial) wskazują na zwiększenie liczby powikłań ze strony układu krążenia w grupie aktywnie leczonej sibutraminą w porównaniu do placebo.

Autorzy innej cytowanej w serwisie pracy podkreślają, że jakość, czyli poszczególne składniki pożywienia, może mieć większe znaczenie aniżeli ilość czyli zawartość kaloryczna pokarmów (Eur Heart J 2009; Sept 14). Wielonienasycowe kwasy tłuszczowe omega-3 zawarte w rybach morskich wykazują szereg korzystnych działań, które przekładają się na mniejsze ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Badacze z Danii potwierdzili wcześniejsze doniesienia o korzyściach z konsumpcji ryb morskich jednak czy powyższa analiza pozostaje nadal aktualna? Mimo, że opublikowana niedawno, opiera się na danych z lat 1993-97, kiedy zawartość toksycznych pochodnych rtęci i dioksyn w rybach była mniejsza. Najlepsze rezultaty wiązały się ze spożywaniem śledzi, które w naszym kraju jadane są w postaci szczególnie mocno zasolonej. Może zatem lepiej przyjmować koncentrat syntetycznych kwasów omega-3? Tym bardziej, że mamy pozytywne rezultaty badań wskazujących na ich skuteczność w niewydolności i po zawale serca, a ostatnio okazało się, że poprawiają wyniki leczenia depresji inhibitorami wychwytu serotoniny. Postuluje się różnorodny mechanizm działania kwasów omega-3, jak stabilizacja błon komórkowych, która może odpowiadać za ich efekt antyarytmiczny. Należy także pamiętać o ich wpływie na profil lipidowy, który wyraża się zmniejszeniem stężenia trójglicerydów, zwiększeniem HDL-cholesterolu i wzrostem odsetka mniej aterogennych cząsteczek LDL o dużej gęstości.

Bez wątpienia jednak preparatami o największej liczbie przypisywanych im działań pleotropowych są statyny. Ostatnio dowiedzieliśmy się także o niekorzystnych aspektach stosowania statyn, do których może zaliczać się zwiększenie ryzyka wystąpienia cukrzycy typu 2 (Diabetes Care 2009; 32: 1941). Co ciekawe, że pierwsze takie informacje zaczęły pojawiać się już na początku tego stulecia, jednak wiara w jedynie pozytywne efekty statyn była tak wielka, że nikt nie odważył się ich opublikować. To jednak nie zmienia faktu, że mamy przekonujące dane, że leki te podawane pacjentom z cukrzycą chronią przed powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Wydaje się również, że jednym z powodów mało skutecznej walki z miażdżycą, co dokumentują wyniki rejestru REACH, może być zbyt stosowanie zbyt małych dawek statyn u osób zagrożonych (Eur Heart J 2009; 30: 2297).

Truizmem jest stwierdzenie, że leki działają jedynie u tych chorych, którzy je biorą. Oczywiście, nie dziwią wyniki badania, w którym chorzy przestrzegający zaleceń lekarskich byli obciążeni mniejszym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych (Circulation 2009; 120: 1598). To co może zastanawiać to fakt, że mniej niż 10% pacjentów wykazuje wysoki stopień współpracy (compliance). W cytowanym badaniu, czynniki, które zwykle wiąże się z gorszą współpracą (terapia złożona, obciążenie wieloma chorobami) kojarzyły się z większą starannością ze strony chorych.

Odwołajmy się jeszcze do wspomnianych powyżej nowych wytycznych ESH/ESC. Proponują one aby nie posługiwać się pojęciem leków pierwszego, drugiego i kolejnego rzutu ze względu na konieczność stosowania politerapii u większości chorych z nadciśnieniem tętniczym. Odnoszą się także do miejsca beta-adrenolityków utrzymując te preparaty w zestawie podstawowych leków hipotensyjnych. Autorzy korzystają z wyników ostatnich meta-analiz, które wskazują, że mogą one nawet oferować pewną dodatkowa korzyść pacjentom po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Stanowisko ekspertów podważa Carl Lavie i wsp., którzy wskazują, że takich danych nie mamy w odniesieniu do chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym (JACC 2009; 54: 1162). Ponadto, teoretyczna przewaga tej grupy, którą można wiązać ze zmniejszeniem częstości tętna, okazuje się ich wadą: badania nie potwierdzają redukcji ryzyka równolegle z redukcja tętna a nawet odwrotną zależność! Czy nowe „naczyniorozszerzające” beta-adrenolityki są lepsze? Na pewno, bardziej bezpieczne dla gospodarki węglowodanowej i lipidowej ale brakuje nam danych o ich wpływie na „twarde” punkty końcowe. Powtórzmy więc: co w związku z tym ma robić lekarz praktyk? Poczekać na kolejne wytyczne.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong