Kardiologia, listopad 2009

Największy jak dotychczas, międzynarodowy rejestr pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową – REACH (The REduction of Atherothrombosis for Continued Health), to źródło wielu interesujących danych dotyczących przebiegu klinicznego, rokowania oraz leczenia tej populacji pacjentów na świecie. Na łamach European Heart Journal ukazał się komentarz znanego kardiologa francuskiego Nicolasa Danchina wyników rejestru REACH, pod znamiennym tytułem „Daleka droga do pokonania miażdżycy: komentarz do wyników rejestru REACH” (Danchin L. Still a long way to go to defeating atherosclerotic disease: a call to arms!: Eur Heart J 2009;30:2297). Większość prawie 70-tysięcznej populacji rejestru stanowili pacjenci z chorobą wieńcową. U co piątej osoby stwierdzono zajęcie kilku obszarów układu naczyniowego. Na szczególną uwagę zasługują trzy wnioski komentarza: (1) kobiety rzadziej stosowały zalecaną farmakoterapię w porównaniu do mężczyzn, (2) w rejestrze, (czego można było spodziewać się w „real life”), istotnie częściej występowały zdarzenia sercowo-naczyniowe w stosunku do randomizowanych badań klinicznych (3) stosowane dawki leków oraz postępowanie niefarmakologiczne były dalekie od zalecanych przez obowiązujące wytyczne. Reasumując i wracając do tytułu komentarza czeka nas daleka droga do pokonania miażdżycy.

Opóźnienie defibrylacji u chorych z nagłym zatrzymaniem krążenia (NZK) w warunkach pozaszpitalnych to normalność. A jak to wygląda w warunkach szpitalnych? Okazuje się, że opóźnienie w warunkach szpitalnych jest zróżnicowane. Autorzy pracy zamieszczonej na łamach Archives of Internal Medicine ocenili zróżnicowanie czasu od NZK do defibrylacji w 200 szpitalach biorących udział w rejestrze National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation (NRCPR), (Chan PS i wsp. Hospital variation in time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. Arch Intern Med 2009;169:1265). Prześledzono wpływ długości czasu, jaki upłynął od NZK do defibrylacji (za opóźnioną defibrylację przyjęto czas powyżej 2 minut) na przeżycie pacjentów oraz określono czynniki decydujące o wydłużeniu tego czasu. Jak można było się spodziewać wykazano ścisły związek pomiędzy opóźnieniem w defibrylacji, a przeżyciem NZK. Interesujące, że do czynników mających wpływ na opóźnieniu defibrylacji należała wielkość szpitala mierzona liczbą łóżek (średniej wielkości szpitale miały najkrótszy czas opóźnienia) i miejsce NZK (zwykły oddział, telemetria, odział intensywnej terapii – o dziwo wykazano podobne opóźnienie dla telemetrii i zwykłego oddziału). Myślę, że opóźnienie defibrylacji w szpitalu powinno stanowić jeden z zasadniczych czynników oceniających jakość opieki medycznej.

Czy kontrola częstości rytmu serca w ostrych zespołach wieńcowych jest optymalna? Jeśli przyjmiemy za aktualnymi wytycznymi w ostrych zespołach wieńcowych (OZW) częstość serca <60/min, to okazuje się, że w erze powszechnego stosowania beta-adrenolityków, taką kontrolę udaje się uzyskać jedynie u poniżej 10% chorych (Herman M, Jennifer Donovan, Maichi Tran i wsp. Use of β-blockers and effects on heart rate and blood pressure post-acute coronary syndromes: Are we on target? Am Heart J 2009;158:378). Czy uzyskanie optymalnej częstości serca w OZW jest równoznaczne z korzystnymi efektami terapeutycznymi? A może należy przyjąć, że optymalna częstość serca stanowi jedynie marker osiągnięcia celów terapeutycznych. Odpowiedzi na te pytania wymagają jednak kolejnych badań.

Wciąż jesteśmy na etapie definiowania miejsca nowych badań obrazowych takich, jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny w diagnostyce choroby wieńcowej, zwłaszcza w kontekście tradycyjnych metod diagnostycznych, takich jak test wysiłkowy, scyntygaia perfuzyjna czy echokardiograficzna próba dobutaminowa. W ciekawym i nieco filozoficznym komentarzu redakcyjnym na łamach Archives of Internal Medicine, autor zastanawia się nad rzeczywistą wartością niektórych testów diagnostycznych stosowanych we współczesnej medycynie (Heidenreich PA. Assessing the value of a diagnostic test. Arch Intern Med 2009;169:1262). Powodu do rozważań przysparza mu fakt kilkukrotnego wzrostu użycia badań obrazowych w ostatnich latach. Lawinowo rosną koszty związane z zastosowaniem tych badań. Nasuwa się więc pytanie o ich zasadność zwłaszcza, że w samych Stanach Zjednoczonych koszty badań pomiędzy poszczególnymi stanami potrafią różnić się nawet ośmiokrotnie. Przyjęło się uważać, że przydatność badania określa się za pomocą jego czułości i specyficzności. Autor podkreśla, że wykonanie za publiczne pieniądze badania o bardzo wysokiej specyficzności i czułości dla postawienia rozpoznania, które nie ma większego znaczenia dla rokowania chorego jest pozbawione sensu. Sens ma natomiast wykonanie badania nawet o dość niskiej czułości i specyficzności, jeśli może ono uratować życie choremu.

Najwięcej badań diagnostycznych wykonuje się w przypadku pacjentów z objawami, które mogą być wywołane bardzo różnymi przyczynami. Do tego typu objawów należy na przykład omdlenie. Problem ten porusza artykuł Mendu i wsp., zamieszczony w tym samym numerze pisma. Autorzy próbują odpowiedzieć na pytanie, które badania diagnostyczne są rzeczywiście przydatne w diagnostyce omdleń poprzez określenie, jak często dane badanie prowadzi do zmiany postępowania leczniczego. Stwierdzili oni, że najbardziej pod tym względem przydatne są pomiary ciśnienia po pionizacji, które w 18-26% umożliwiły rozpoznanie, a w 25-30% doprowadziły do zmiany postępowania. Każda z innych metod diagnostycznych prowadziła do rozpoznania w mniej niż 2% i zmiany postępowania w mniej niż 5%. Przedstawione wyniki podkreślają znaczenie pomiarów ciśnienia w diagnostyce omdleń. Przypomnę, że istniejący system oceny badań diagnostycznych GRADE wartościuje testy diagnostyczne w zależności od ich wpływu na rokowanie pacjenta. Zalecenia diagnostyczne dotyczące omdleń American Heart Association i American College of Cardiology uwzględniają konieczność wykonywania w pierwszej kolejności tych badań, które mogą pozwolić na rozpoznanie istotnych rokowniczo chorób. Nie mówią jednak nic o rachunku ekonomicznym. Autor komentarza w podsumowaniu zaznacza, że prace, takie jak Mendu i wsp., pomogą w opracowaniu kryteriów diagnostyki omdleń uwzględniających zarówno korzyści z konkretnych badań diagnostycznych, jak i ich koszty. Obecnie w naszym postępowaniu diagnostycznym musimy kierować się konkretną sytuacją kliniczną i zdrowym rozsądkiem.

Jeden na siedmiu chorych poddanych PCI jest ponownie hospitalizowany w ciągu 30 dni (Curtis JP, et al. All-cause readmission and repeat revascularization after percutaneous coronary intervention in a cohort of Medicare patients. J Am Coll Cardiol 2009;54:903-7). Autorzy poddali retrospektywnej analizie populację obejmującą ponad 300 tysięcy pacjentów po PCI (interwencje w ostrych zespołach wieńcowych oraz zabiegi planowe) w 1108 amerykańskich szpitalach w 2005 roku. Pierwotnym punktem końcowym była częstość ponownych hospitalizacji w ciągu pierwszych 30 dni od zabiegu PCI. Prawie 15% pacjentów wymagało w tym czasie ponownej hospitalizacji, a śmiertelność wyniosła 1%. Ponad 25% wszystkich hospitalizacji była związana z planową rewaskularyzacją zmian miażdżycowych w pozostałych naczyniach wieńcowych. Czy można zmniejszyć liczbę ponownych wczesnych hospitalizacji? To wyzwanie, przed którym stoją zarówno kardiolodzy, jak i lekarze podstawowej opieki kardiologicznej.

A jednak warto stosować leki antyarytmiczne po zabiegu ablacji migotania przedsionków (AF) – przynajmniej przez pierwsze kilka tygodni od zabiegu (Antiarrhythmics After Ablation of Atrial Fibrillation – 5A Study. Circulation. 2009;120:1036-1040). Do badania włączono 110 pacjentów po ablacji AF randomizowanych do lub pozostawionych bez leku antyarytmicznego. U prawie, co drugiego pacjenta z grupy bez leku antyarytmicznego i tylko, u co piątego pozostającego na leku antyarytmicznym wystąpił punkt końcowy obejmujący tachyarytmię nadkomorową wymagającą hospitalizacji i wdrożenia leczenia antyarytmicznego (w tym kardiowersji) lub utrzymującą się powyżej 24 godzin. Na podkreślenie zasługuje, że leczenie antyarytmiczne nie było związane ze wzrostem działań niepożądanych. Z perspektywy ośrodka, w którym pracuję, gdzie wykonywanych jest ponad 150 zabiegów ablacji AF rocznie większość chorych otrzymuje przez pierwsze 3 miesiące leczenie antyarytmiczne. Czy to znaczy, że dzięki temu zwiększamy szansę powodzenia zabiegu ablacji i utrzymanie rytmu zatokowego? Niestety wciąż nie znamy jednoznacznej odpowiedzi na tak postawione pytanie. Pewne jest jednak, że w praktyce większość pacjentów wymaga leczenia hybrydowego (łączenie ablacji z lekami antyarytmicznymi lub elektrostymulacją serca).

Jeszcze niedawno niektórzy eksperci namawiali nas na leczenie hipotensyjne u osób bez choroby sercowo-naczyniowej z ciśnieniem tętniczym 130-139/85-89 mm Hg. Tymczasem w w Hypertension ukazał się komentarz redakcyjny, w którym autorzy zastanawiają czy w świetle dotychczasowych obserwacji takie wartości ciśnienia należy uznać za niezależny czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego (Glasser SP, et. Does prehypertension represent an increased risk for incident hypertension and adverse cardiovascular outcome? Hypertension 2009 published online). Autorzy dochodzą do wniosku, że obecnie nie można jednoznacznie rozstrzygnąć czy tzw. wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze jest niezależnym czynnikiem prognostycznym, czy też ma znaczenie tylko w połączeniu z innymi czynnikami ryzyka. Tak, więc należy poczekać na dalsze badania, które ustalą, u jakich pacjentów postępowanie hipotensyjne powinno być związane z włączeniem farmakoterapii.

W ślad za zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczącymi postępowania w operacjach pozasercowych u chorych z podwyższonym ryzykiem sercowym ukazały się zalecenia amerykańskich towarzystw kardiologicznych w zakresie okołozabiegowego stosowania beta-adrenolityków w czasie operacji niekardiochirurgicznych (Fleischmann KE, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2009; DOI:10.1016/j.jacc.2009.07.004). Zarówno europejskie jak i amerykańskie wytyczne nie różnią się istotnie. W obu zaleca się dokładną ocenę ryzyka konkretnego chorego i zabiegu w celu określenia, kto powinien otrzymać lek beta-adrenolityczny. Należy również rozważyć, w jakim czasie przed planowaną operacją i w jakiej dawce należy podać dany lek beta-adrenolityczny w celu osiągnięcia optymalnej częstości rytmu serca i ciśnienia krwi. Chorzy dotychczas przyjmujący beta-adrenolityki powinni je nadal otrzymywać. U tych, którzy wcześniej nie otrzymywali beta-adrenolityków uzasadnione jest ich zastosowanie, jeśli mają wysokie ryzyko sercowe (choroba wieńcowa, duży obszar niedokrwienia w przedoperacyjnych badaniach obciążeniowych) i mają być poddani operacji o wysokim ryzyku. Zalecenia przestrzegają jednak przed rutynowym okołooperacyjnym podawaniem leków beta-adrenolitycznych, szczególnie w wyższych, stałych dawkach.

Liczba wykonywanych nieinwazyjnych koronarografii tętnic wieńcowych przy użyciu wielorzędowej tomografii komputerowej (CT) stale rośnie. Przypomnę, że w obowiązujących zaleceniach Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących postępowania w chorobie wieńcowej metoda ta wciąż zajmuje dalekie miejsce w diagnostyce choroby wieńcowej (klasa zaleceń IIb – co znaczy ograniczoną wartość – sens stosowania tylko w wybranych przypadkach). Należy jednak pamiętać, że od momentu opublikowania ostatnich wytycznych w 2006 roku, byliśmy świadkami istotnego postępu w zakresie wiarygodności koronarografii CT, co nieśmiało zapowiada rewolucję w diagnostyce choroby wieńcowej. Jak często znajdujemy dodatkowe patologie pozakardiologiczne w badaniach serca metodą CT? Często, ale rzadko mają one znaczenie praktyczne – takie wnioski wynikają z artykułu MacHaalany i wsp., który ukazał się w październikowym numerze JACC (MacHaalany J, et al. Potential clinical and economic consequences of noncardiac incidental findings on cardiac computed tomography. J Am Coll Cardiol 2009; 54:1533). U 1000 kolejnych pacjentów diagnozowanych w kierunku choroby wieńcowej, u których wykonano CT tętnic wieńcowych, aż u 41% stwierdzono patologie pozasercowe. Mimo to, tylko u 1.2% miały one istotne znaczenie kliniczne.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz