Diabetologia, listopad 2009

W listopadzie na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Zoungas S., DeGalan B.E., Ninomiya T., Grobbee D., Hamet P., Heller S., MacMahon S., Marre M., Neal B., Patei A., Woodward M., Chalmers J.: Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2068-2074.
2. Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H., Roerecke M., Patra J., Mohapatra S., Rehm J.: “Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2123-2132.
3. Van Woudenbergh G.J., Van Ballegooijen A.J., Kuijsten E.J.G., Van Rooij F.J.A., Geleijnse J.M., Hofman A., Witteman J.C.M., Feskens E.J.M.: “Eating fish and risk of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2021-2026.
4. Bierschenk L., Alexander J., Wasserfall C., Haller M., Schatz D., Atkinson M.: “Vitamin D levels in subjects with and without type 1 diabetes residing in a solar rich environment”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 1977-1979.
5. De Galan B.E., Zoungas S., Chalmers J., Anderson C., Dufouil C., Pillai A., Cooper M., Grobbee D.E., Hackett M., Hamet P., Heller S.R., Lisheng L., MacMahon S., Mancia G., Neal B., Pan C.Y., Patel A., Poulter N., Travert F.: “Cognitive function and risk of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controllled Evaluation (ADVANCE) trial”, Diabetologia, 2009, 52, 2328-2336.
6. Pfeffer M.A., Burdmann E.A., Chen Ch.Y., Cooper M.E., de Zeeuw D., Eckerdt K.U., Feyzi J.M., Ivanovich P., Kawalramani R., Levey A.S., Lewis E.F., McGill J.B., McMurray J.J.V., Perfrey P., Parving.H.H., Remuzzi G., Singh A.K., Solomon S.D., Toto R.: “A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease”, N Engl J Med, 2009, 19, 2019-2032.
7. Holman R.R., Farmer F.R.C.P., Davies M.J., Levy J.C., Darbyshire J.L., Keenam J.F., Paul S.K.: “Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes”, N Engl J Med, 2009, 29, 1736-1747.
8. Toumilehto H., Peltonen M., Partinen M., Lavigne G., Eriksson J.G., Herder C., Aunola S., Keinanen-Kiukaanniemi S., Ilanne-Parikka P., Uusitupa M., Toumilehto J., Lindstrom J.: “Sleep duration, lifestyle intervention, and incidence of type 2 diabetes in impaired glucose tolerance”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 1965-1971.
9. Trunbull F.M., Abraira C., Anderson R.J., Byington R.P., Chalmers J.P., Duckworth W.C., Evans G.W., Gerstein H.C., Holman R.R., Moritz T.E., Neal B.C., Ninomiya T., Patel A.A., paul S.K., Travert F., Woodward M.: “Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes”, Diabetologia, 2009, 52, 2288-2298.

Ad.1.Na cukrzycę typu 2 na świecie obecnie choruje 240 mln osób. Cukrzyca typu 2 jest główną przyczyną uszkodzenia zarówno małych, jak i dużych naczyń krwionośnych zwiększając tym samym ryzyko powikłań z nimi związanych. W dużych, randomizowanych, kontrolowanych placebo badaniach wykazano, że odpowiednio prowadzone leczenie nadciśnienia tętniczego prowadzi do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań związanych z małymi i dużymi naczyniami krwionośnymi. Wykazano również, że dalsza kontrola glikemii prowadzi do zmniejszenia ryzyka dotyczącego małych naczyń krwionośnych.

Autorzy Zoungas S., DeGalan B.E., Ninomiya T., Grobbee D., Hamet P., Heller S., MacMahon S., Marre M., Neal B., Patei A., Woodward M., Chalmers J. w artykule pt.: Combined effects of routine blood pressure lowering and intensive glucose control on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes” opublikowanym w Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2068-2074 przebadali wpływ dobrej kontroli ciśnienia tętniczego i glikemii na zmniejszenie ryzyka powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii w u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 11 140 chorych na cukrzycę (badanie ADVANCE). Autorzy prowadzili wieloośrodkowe, randomizowane badanie z zastosowaniem perindoprilu + indapamid versus placebo oraz stosując intensywne wyrównanie glikemii z użyciem gliklazydu MR.
Autorzy wykazali, że terapia łączona (przeciwnadciśnieniowa i przeciwglikemiczna) doprowadzała do zmniejszenia ryzyka rozwoju lub progresji nefropatii o 33%, rozwoju makroalbuminurii o 54%, rozwoju mikroalbuminurii o 26%. Terapii łączonej towarzyszyła również zmniejszenie ryzyka zgonu o 18% (p<0,04). Po przeprowadzeniu badań autorzy doszli do wniosku, że terapia intensywna obniżająca ciśnienie tętnicze oraz wyrównująca poziom glikemii pociąga za sobą istotne obniżenie ryzyka zgonu oraz rozwoju powikłań naczyniowych.

Ad.2. Cukrzyca stanowi obecnie plagę początku XXI wieku. Jej rozwój prowadzi do istotnego pogorszenia jakości życia i skrócenia czasu przeżycia chorych. Wśród czynników prowadzących do rozwoju cukrzycy wymienić należy: nadwagę i otyłość, brak aktywności fizycznej, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy. Ciekawym zagadnienie w tym zakresie wydaje się także wpływ spożycia alkoholu na ryzyko rozwoju cukrzycy. Alkohol w umiarkowanych dawkach zwiększa insulinowrażliwość. Alkohol podnosi także poziom cholesterolu HDL oraz wywiera działanie przeciwzapalne. Umiarkowanemu jego spożyciu towarzyszy 30% redukcja ryzyka rozwoju cukrzycy u mężczyzn i 32% u kobiet.

Autorzy Baliunas D.O., Taylor B.J., Irving H., Roerecke M., Patra J., Mohapatra S., Rehm J. w pracy pt.: „Alcohol as a risk factor for type 2 diabetes” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2123-2132 za cel postawili sobie określenie związku pomiędzy spożyciem alkoholu a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.
Do badania włączono 20 badań kohortowych. Zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn autorzy stwierdzili zależność typu U. Najbardziej protekcyjną ilością alkoholu u mężczyzn to 22g/dzień. Ryzyko rozwoju cukrzycy zaczyna wzrastać w momencie, kiedy spożycie wynosi > 60g/dzień. U kobiet spożycie 24g/dzień alkoholu gwarantowało najlepsze działanie ochronne. Z kolei spożycie > 50g/dzień pociągało za sobą wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy.
Autorzy wnioskują zatem, iż umiarkowane spożycie alkoholu obniża ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.3.Potencjalna korzyść z jedzenia ryb polegać ma na zwiększonej podaży n-3 wielonasyconych kwasów tłuszczowych, takich jak: kwas eikozapentoenowy (EPA) i kwas dokosapentoenowy (DHA). Większa zawartość tych kwasów w błonach komórkowych powoduje obniżenie insulinooporności. Podaż DHA i EPA powoduje wzrost insulinowrażliwości. W mięsie rybim ponadto znajduje się selen oraz witamina D.

Wobec powyższego, autorzy Van Woudenbergh G.J., Van Ballegooijen A.J., Kuijsten E.J.G., Van Rooij F.J.A., Geleijnse J.M., Hofman A., Witteman J.C.M., Feskens E.J.M. w pracy pt.: “Eating fish and risk of type 2 diabetes” (Diabetes Care, 2009, 32, 11, 2021-2026) zbadali zależność pomiędzy EPA i DHA a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2. Badaniem objęli 4472 Holendrów w wieku  55 lat bez cukrzycy wyjściowo.
Po 15 latach obserwacji wykazali, że 463 osoby rozwinęły cukrzycę typu 2. Średnie spożycie mięsa rybiego wynosiło natomiast 10g/dzień. Autorzy wykazali wprost proporcjonalną zależność pomiędzy spożyciem mięsa rybiego w diecie, a ryzykiem rozwoju cukrzycy. Autorzy wykazali także wprost proporcjonalną zależność pomiędzy spożyciem chudych ryb, a ryzykiem rozwoju cukrzycy.
Wyniki powyższych badań nie potwierdziły korzystnego efektu spożycia ryb w diecie oraz tłuszczów EPA i DHA na zmniejszenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.4. Środowisko bierze czynny udział we wzroście ryzyka rozwoju cukrzycy typu 1. Wśród istotnych czynników środowiskowych wymienić należy: zakażenia wirusowe, karmienie piersią, immunizacja w wieku dziecięcym oraz czas wprowadzenia do diety mąki. Wpływ ma tu również poziom witaminy D. Wyniki przeprowadzonych badań sugerują, że u dzieci z niskim poziomem witaminy D istnieje większe ryzyko rozwoju cukrzycy typu 1.

Autorzy Bierschenk L., Alexander J., Wasserfall C., Haller M., Schatz D., Atkinson M. w pracy: “Vitamin D levels in subjects with and without type 1 diabetes residing in a solar rich environment” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 11, 1977-1979 zbadali słuszność hipotezy o istnieniu związku pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1, a poziomem 250HD3.
Autorzy do badania pobrali krew 415 osób – mieszkańców Florydy. Spośród nich 153 osoby stanowiły grupę kontrolną, 46 to osoby z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1, 111 osób to osoby, u których cukrzycę typu 1 rozpoznano > 5 miesięcy wcześniej, zaś 106 to krewni pierwszego stopnia chorych na cukrzycę typu 1.

Autorzy wykazali, że poziom 250HD3 u badanych był niższy niż wartość zalecana przez WHO, a mianowicie < 30 ng/ml. Badane podgrupy nie różniły się pomiędzy sobą stężeniem witaminy D. Stężenie 250H witaminy D3 w poszczególnych grupach było następujące:
– w grupie kontrolnej 20,1 ng/ml
– w grupie osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą 21,2 ng/ml
– w grupie osób z cukrzyca rozpoznaną > 5 miesięcy wcześniej 23,2 ng/ml
– w grupie krewnych 1-go stopnia 22,2 ng/ml
Autorzy wnioskują, że poziom witaminy D nie wiąże się z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 1. Autorzy mimo to podkreślają znaczenie witaminy D i konieczność zwiększenia jej podaży w diecie.

Ad.5. Cukrzyca oraz zaburzenia czynności poznawczych to bardzo istotne problemy zdrowotne osób w podeszłym wieku. W wielu badaniach dowiedziono, że u chorych na cukrzycę dochodzi do istotnego pogorszenia czynności poznawczych. Pogorszenie czynności poznawczych jest niezależne od wpływu cukrzycy na rozwój powikłań sercowo-naczyniowych. Ryzyko pogorszenia się czynności poznawczych wiąże się natomiast ze złym wyrównaniem glikemii. Wykazano, że ryzyko zaburzeń poznawczych u chorych na cukrzycę typu 2 jest o 50% większe, zaś demencji o 60% większe aniżeli u osób bez cukrzycy. Sugeruje to, że zaburzenia czynności poznawczych są istotnym późnym powikłaniem cukrzycy typu 2. Zaburzenia czynności poznawczych są również czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i śmiertelności wśród osób w wieku podeszłym. Zależność pomiędzy zaburzeniami czynności poznawczych i powikłaniami sercowo-naczyniowymi, a przedwczesnym zgonem nie została dokładnie zbadana.

Autorzy De Galan B.E., Zoungas S., Chalmers J., Anderson C., Dufouil C., Pillai A., Cooper M., Grobbee D.E., Hackett M., Hamet P., Heller S.R., Lisheng L., MacMahon S., Mancia G., Neal B., Pan C.Y., Patel A., Poulter N., Travert F. w pracu: “Cognitive function and risk of cardiovascular disease and hypoglycaemia in patients with type 2 diabetes: the Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controllled Evaluation (ADVANCE) trial” opublikowanej w Diabetologia, 2009, 52, 2328-2336 zbadali 11140 chorych na cukrzycę typu 2 (ADVANCE Study). Badali u nich, czy zachowane czynności poznawcze mają pozytywny wpływ na ciśnienie tętnicze oraz wyrównanie glikemii. Czynności poznawcze określane były przy pomocy Mini Mental State Examination.

Autorzy wykazali, że u osób z łagodnym lub poważnym upośledzeniem czynności poznawczych ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych było wyższe o 27%, ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 41%, a ryzyko ogólne zgonu o 33%. Ciężkim zaburzeniom czynności poznawczych towarzyszyło także większe ryzyko hipoglikemii.

Autorzy uznali zatem, iż zaburzenia czynności poznawczych stanowią niezależny czynnik rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.

Ad.6. Cukrzyca typu 2 oraz przewlekła niewydolność nerek często współistnieją ze sobą. Każda z tych chorób istotnie zwiększa ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Intensywne leczenie nadciśnienia tętniczego, zaburzeń glikemicznych i lipidowych powoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano także, że anemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. Wpływ leków pobudzających erytropoezę na wzrost poziomu hemoglobiny nie jest znany, w związku z czym autorzy Pfeffer M.A., Burdmann E.A., Chen Ch.Y., Cooper M.E., de Zeeuw D., Eckerdt K.U., Feyzi J.M., Ivanovich P., Kawalramani R., Levey A.S., Lewis E.F., McGill J.B., McMurray J.J.V., Perfrey P., Parving.H.H., Remuzzi G., Singh A.K., Solomon S.D., Toto R. w artykule: “A Trial of Darbepoetin Alfa in Type 2 Diabetes and Chronic Kidney Disease” (N Engl J Med, 2009, 19, 2019-2032.) postanowili zbadać, czy podwyższony poziom hemoglobiny u chorych z niewydolnością nerek chorych na cukrzycę typu 2 spowoduje zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań.

Autorzy w badaniu TREAT obserwacją objęli 4038 chorych na cukrzycę typu 2 z chorobą nerek i cukrzycą. Spośród nich 2012 leczyli darbepoetyną (aby osiągnąć stężenie Hb 13g/dl), zaś 2026 osobom podawano placebo (Hb miał wynosić więcej niż 9g/dl).
Pierwszym punktem końcowym był zgon lub incydent sercowo-naczyniowy (niezakończony zgonem zawał, niewydolność sercowa, udar, hospitalizacja z powodu dolegliwości wieńcowych), lub zgon czy też rozwój krańcowej niewydolności nerek.

Autorzy wykazali, że u leczonych darbepoetyną ryzyko śmierci lub wystąpienia incydentu sercowo-naczyniowego nie różniło się w porównaniu do osób nie leczonych. Podobnie ryzyko zgonu lub rozwoju krańcowej niewydolności nerek nie różniło się w badanych grupach. W grupie leczonych darbepoetyną ryzyko wystąpienia udaru było wyższe niż w grupie placebo.
Reasumując, stosowanie darbepoetyny u chorych na cukrzycę typu 2 z niewydolnością nerek w okresie przeddializacyjnym nie zmniejsza ryzyka zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych, jak również nie obniża ryzyka rozwoju krańcowej niewydolności nerek, zwiększa natomiast ryzyko wystąpienia udaru mózgowego.

Ad.7. Wielu chorych na cukrzycę typu 2 wymaga stosowaniu insuliny, w sytuacji kiedy doustne leki przeciwcukrzycowe okazują się niewystarczające do uzyskania optymalizacji glikemii. Optymalna kontrola glikemii prowadzi z kolei do zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań zarówno o charakterze mikro- jak i mikroangiopatii.

Autorzy Holman R.R., Farmer F.R.C.P., Davies M.J., Levy J.C., Darbyshire J.L., Keenam J.F., Paul S.K. w pracy: “Three-year efficacy of complex insulin regimens in type 2 diabetes”, która ukazała się w N Engl J Med, 2009, 29, 1736-1747 próbowali znaleźć odpowiedź na pytanie, jaki model terapii insuliną przy nieskuteczności terapii lekami doustnymi jest najbardziej optymalny.

Autorzy przeprowadzili 3-letnie, wieloośrodkowe, otwarte badanie obejmujące 708 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metforminą i pochodnymi sulfonylomocznika. Badanych losowo przydzielono do trzech grup: 1. leczonych dwufazową insuliną aspart 2 x dziennie, 2. leczonych insuliną aspart przed posiłkami, lub 3. leczonych insuliną detemir 1 x dziennie (lub 2 x dziennie)
Autorzy wykazali, że HbA1c u leczonych insuliną dwufazową wynosił 7,1%, u leczonych insuliną przed posiłkami 6,8%, zaś u leczonych insuliną długodziałajacą 6,9%. HbA1c < 6,5 wykazano u 31,9% osób z grupy 1, u 44,7% chorych z grupy 2 i u 43,2% z grupy 3.

Autorzy wnioskują, że chorzy leczeni insuliną prandialną lub insuliną długodziałającą osiągają lepsze wyniki niż ci leczeni insuliną dwufazową.

Ad.8. Badania wykazały, iż długość snu ma wpływ na wzrost ryzyka chorobowości i śmiertelności. Wykazano także zależność pomiędzy ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 a czasem trwania snu, i to zarówno u kobiet jak i u mężczyzn. Mechanizm tego zjawiska nie został jednak poznany. Wykazano, że krótkiemu czasowi trwania snu towarzyszą zaburzenia czynności metabolicznych i endokrynnych. U osób śpiących długo z kolei istnieje ryzyko wystąpienia otyłości i zespołu metabolicznego.

Autorzy Toumilehto H., Peltonen M., Partinen M., Lavigne G., Eriksson J.G., Herder C., Aunola S., Keinanen-Kiukaanniemi S., Ilanne-Parikka P., Uusitupa M., Toumilehto J., Lindstrom J. (praca pt.:“Sleep duration, lifestyle intervention, and incidence of
type 2 diabetes in impaired glucose tolerance”, Diabetes Care, 2009, 32, 11, 1965-1971) przeanalizowali zależnosci pomiędzy czasem trwania snu, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2 u osób z zaburzoną tolerancją glukozy w czasie 7-letniej obserwacji.

Autorzy badaniem objęli 522 osób z zaburzoną tolerancją glukozy i z nadwagą i obserwowali ich przez 7 lat. Po tym czasie wykazali w grupie kontrolnej, iż u śpiących 9-9,5 godzin i  10 godzin ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało odpowiednio o 129% i 174% w stosunku do śpiących 7-8,5 godzin.
Po przeprowadzeniu badania autorzy doszli do wniosku, że długi sen wpływa na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2. Zmiana stylu życia, redukcja masy ciała, dieta i aktywność fizyczna są w stanie zredukować ten niekorzystny efekt.

Ad.9.Cukrzyca to przewlekła , poważna choroba na którą cierpi > 10% osób dorosłych na świecie. Chorzy na cukrzycę typu 2 mają 2-4 krotnie większe ryzyko rozwoju poważnych powikłań sercowo-naczyniowych w stosunku do osób nie dotkniętych cukrzycą. Wykazano, że pomimo likwidacji takich czynników ryzyka jak: nadciśnienie, palenie tytoniu, zaburzenia lipidowe chorzy na cukrzycę nadal w znacznym procencie umierają z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.

W badaniu UKPDS wykazano, że pomimo redukcji HbA1c o 0,9% w ciągu 10 lat nie stwierdzono znamiennego zmniejszenia ryzyka zawału serca.
Autorzy 9. Trunbull F.M., Abraira C., Anderson R.J., Byington R.P., Chalmers J.P., Duckworth W.C., Evans G.W., Gerstein H.C., Holman R.R., Moritz T.E., Neal B.C., Ninomiya T., Patel A.A., paul S.K., Travert F., Woodward M. w pracy: “Intensive glucose control and macrovascular outcomes in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetologia, 2009, 52, 2288-2298 zaprezentowali efekty poprawy wyrównania glikemii na ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych.

Autorzy przeprowadzili metaanalizę badań UKPDS, ACCORD, ADVANCE i VADT. Obserwacją objęto 27049 osób cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. W badanych grupach stwierdzono 2370 zdarzeń sercowo-naczyniowych. Lepsze wyrównanie metaboliczne, w stosunku do gorszego spowodowało:
– zmniejszenie ryzyka wystąpienia incydentów sercowo-naczyniowych o 9%
– zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca o 15%
Nie uległa zmniejszeniu natomiast śmiertelność ogólna i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. U leczonych intensywnie stwierdzono większe ryzyko wystąpienia incydentów hipoglikemii. Chorzy wyjściowo bez powikłań o charakterze mikroangiopatii mają większe szanse uniknąć incydentów sercowo-naczyniowych.

Autorzy wnioskują, że bardziej intensywne lecenie hipoglikemizujące powoduje zmniejszenie ryzyka pojawienia się powikłań sercowo-naczyniowych, ale jednocześnie przestrzegają przez zwiększeniem ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Badania powyższe sugerują więc, że stosowanie leczenia hipoglikemizującego powinno być indywidualizowane

Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Dodaj komentarz