Psychiatria, październik 2009

W jednym z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2009, 195, 202) ukazał się artykuł poświęcony objawom ubocznym związanym ze stosowaniem leków przeciwdepresyjnych. Artykuł jest sygnowany przez 21 autorów, z których pierwszym jest dr Rudolf Uher z Instytutu Psychiatrii King’s College w Londynie. Artykuł stanowi pokłosie europejskiego projektu GENDEP (The Genome-Based Therapeutic Drugs for Depression), w którym Polskę reprezentował Zakład Genetyki Psychiatrycznej Katedry Psychiatrii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, kierowany przez prof. Joannę Hauser. Występujące w trakcie leczenia depresji objawy somatyczne mogą być związane zarówno z samą depresją, jak i z działaniem leków przeciwdepresyjnych. W pracy przeprowadzono u 811 chorych na depresję badanie metodą kwestionariuszową działań ubocznych dwóch leków przeciwdepresyjnych: escitalopramu, najbardziej selektywnego inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) oraz nortriptyliny, trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego o przeważającym wpływie hamującym na wychwyt zwrotny noradrenaliny.

W grupie leczonej escitalopramem najczęściej zgłaszanymi objawami były: bezsenność (36%) nadmierne ziewanie (16%) i biegunka (9%), natomiast w grupie leczonej nortriptyliną suchość w jamie ustnej (74%), zaparcia (33%) i przyrost masy ciała (15%). Objawy te nie wykazywały istotnej korelacji z dawką stosowanego leku. W trakcie terapii escitalopramem tylko suchość w jamie ustnej występowała istotnie częściej w okresie aktywnej terapii w porównaniu z okresem bez leczenia, podczas gdy w grupie otrzymującej nortriptylinę były to takie objawy, jak suchość w jamie ustnej, zaparcia, wzrost łaknienia i przyrost masy ciała. Objawy somatyczne takie, jak kołatania serca, hipotonia ortostatyczna, bóle głowy, biegunka i bezsenność były istotnie rzadziej związane z prowadzonym leczeniem przeciwdepresyjnym niż z samą depresją. Najczęstszym powodem zaprzestania leczenia w obu grupach były takie objawy, jak trudności w oddawaniu moczu, suchość w jamie ustnej, zaburzenia widzenia i hipotonia ortostatyczna. Autorzy konkludują, że objawy uboczne występujące w trakcie stosowania leków przeciwdepresyjnych mogą być z powodzeniem identyfikowane za pomocą kwestionariusza samooceny wypełnianego przez pacjenta. Ich znajomość przez lekarza i wyjaśnienie pacjentowi ich związku z leczeniem przeciwdepresyjnym może przyczynić się do lepszej współpracy pacjenta w procesie leczenia.

W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 487) ukazał się artykuł badaczy z Montrealu (St John i Montgomery) na temat związku depresji z satysfakcją ze związku małżeńskiego u osób w starszym wieku. Analizą objęto dane uzyskane od 1751 osób powyżej 65 roku życia. Tylko 3% badanych deklarowało brak satysfakcji ze swojego partnera. Badanie wykazało, że pozostawanie w udanym związku małżeńskim zmniejsza ryzyko wystąpienia depresji u mężczyzn. W grupie tej odsetek osób z objawami depresyjnymi wynosił 20,6% u nigdy nie żonatych, 19,2% u pozostających w separacji lub rozwiedzionych, 17,3% u wdowców, 7,3% u żonatych zadowolonych z partnera oraz 38,1% żonatych niezadowolonych z partnera. Wśród kobiet odsetki te kształtowały się następująco: 11,8% u nigdy niezamężnych, 23% u pozostających w separacji lub rozwiedzionych, 15,4% u wdów, 14,4% u zamężnych zadowolonych z partnera oraz u 41,9% zamężnych niezadowolonych z partnera, co wskazuje, że częstość depresji w grupie kobiet zamężnych i niezamężnych była podobna. Z wyników badania można również wywnioskować, że brak satysfakcji ze współmałżonka, który w badanej populacji zdarzał się rzadko, w istotny sposób zwiększał ryzyko depresji, zarówno w grupie mężczyzn, jak i kobiet.

Interesujący artykuł przeglądowy, który ukazał się również w Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 429), a którego autorem jest prof. Ian Dowbiggin z Katedry Historii University of Prince Edward Island dotyczy kontekstu historycznego stanów lękowych. Stany lękowe towarzyszą ludzkości od czasów starożytnych, kiedy to opisywano takie zaburzenia, jak nagle napady nieśmiałości czy lęk przed wystąpieniami publicznymi. Do połowy XIX wieku stany lękowe nie były postrzegane jako choroba, a ich znaczenie wzrosło dopiero wraz ze spadkiem takich poważnych zagrożeń zdrowotnych, jak głód czy epidemie. W roku 1876 psychiatra niemiecki Carl Westphal opisał zaburzenie o charakterze agorafobii czyli lęku przed publicznymi przestrzeniami, którego znaczenie stopniowo ulegało generalizacji na wszystkie sytuacje, które wymagały unikania, również w następstwie uprzednich napadów lęku. W 1891 roku psychiatra włoski Enrico Morselli zwrócił uwagę na zjawisko dysmorfofobii czyli lęku przed zmianą w obrębie własnego ciała. Koncepcja dysmorfofobii stanowi prekursor zaburzenia tzw. dysmorficznego, które w najnowszych klasyfikacjach wchodziłoby w zakres zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

Wybitne nasilenie częstości występowania zaburzeń lękowych zaobserwowano jednak od zakończenia II wojny światowej. Zwiększenie poczucia zagrożenia i poczucia lęku wiązało się z takimi faktami jak rozwój broni jądrowej, zakażenia wirusem HIV czy atakami terrorystycznymi. Od lat 1960-tych nastąpił rozwój środków farmakologicznych, początkowo anksjolitycznych (benzodiazepin), a w ostatnich 2 dekadach leków przeciwdepresyjnych o działaniu przeciwlękowym (głównie selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny). Wykazanie terapeutycznego działania tych środków w różnych zaburzeniach lękowych miało istotny wpływ na rozwój klasyfikacji diagnostycznej tych zaburzeń. Na początku XXI wieku zaburzenia lękowe należą do najczęściej występujących stanów patologicznych w psychiatrii, na które cierpią miliony ludzi. Oczywiście można wiązać wysoką częstość występowania zaburzeń lękowych z przemianami cywilizacyjnymi, wzrostem tempa życia i zwiększonymi wymaganiami dotyczącymi funkcjonowania jednostki. Według autora, istotną jednak przyczyną takiego stanu rzeczy jest również fakt, że główne instytucje społeczne, w tym media, przynoszą nam przesłanie, że stan lęku stanowi akceptowaną reakcję na wymogi współczesnego świata i że zaburzenia lękowe są „poprawne” pod względem zarówno społecznym, jak i medycznym.

Do problematyki zespołów lękowych może nawiązywać artykuł autorstwa zespołu badaczy amerykańskich i kanadyjskich (Abramowitz i wsp.) stanowiący aktualizację stanu wiedzy na temat zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego (obsessive-compulsive disorder – OCD). Artykuł ten ukazał się niedawno w renomowanym czasopiśmie medycznym Lancet (2009, 374, 491). W ostatnim okresie wysuwane są coraz większe zastrzeżenia co do włączania OCD do grupy zespołów lękowych. Wychodzi temu naprzeciw propozycja nowej edycji DSM-V, w myśl której ma powstać grupa zaburzeń OCD-podobnych, do których oprócz OCD włączone byłyby również takie stany chorobowe, jak m.in. choroba Tourette, trichotillomania czy zaburzenie dysmorficzne.
Odnośnie samego zespołu obsesyjno-kompulsyjnego autorzy przypominają, że jest to zaburzenie częste, a ryzyko zachorowania w ciągu życia dotyczy 2-3% populacji. W patogenezie choroby najbardziej istotną rolę odgrywa zaburzenie neuroprzekaźnictwa serotoninergicznego, jak również glutaminergicznego i dopaminergicznego. Dowody na to przynoszą głównie badania neurobiologiczne, genetyczno-molekularne, jak również praktyka psychofarmakologiczna. OCD jest zaburzeniem, w którym można zidentyfikować obwód mózgowy, którego nadmierna aktywność ma znaczenie patogenetyczne. Ów obwód neuronalny łączy orbitalną część kory przedczołowej z jądrami podstawy (brzuszno-przyśrodkowa część jądra ogoniastego, wewnętrzna część gałki bladej i istota czarna), a następnie poprzez wzgórze wraca powrotem do kory mózgowej.

W leczeniu OCD stosuje się metody farmakologiczne, psychoterapeutyczne i zabiegowe. Wśród środków farmakologicznych dominują inhibitory transportera serotoniny, takie jak klomipramina i leki z grupy SSRI. W przypadku braku wystarczającej poprawy rekomendowana jest potencjalizacja tych leków za pomocą typowych lub atypowych leków neuroleptycznych, co ma prawdopodobnie związek z postulowanymi w OCD zaburzeniami neuroprzekaźnictwa dopaminergicznego. Interesujące są próby interwencji w OCD poprzez wpływ na układ glutaminergiczny. Opisano zachęcające wyniki stosowania antagonistów układu glutaminergicznego, takich, jak riluzol czy memantyna. Stwierdzono również, że stymulacja glutaminergicznych receptorów NMDA ma znaczenie w wygaszaniu reakcji lękowych, co dało asumpt do stosowania agonisty glutaminergicznego, D-cykloseryny, bezpośrednio przed sesją terapii behawioralnej polegającej na ekspozycji i powstrzymywaniu się od wykonywania czynności. Ten rodzaj terapii behawioralnej ma już dobrze udokumentowaną skuteczność w leczeniu zespołu obsesyjno-kompulsyjnego, zwłaszcza natrętnych czynności i rytuałów.

Metody zabiegowe neurochirurgiczne rezerwowane są dla przypadków OCD o ekstremalnym nasileniu i obejmują techniki ablacyjne i stymulacyjne. Wśród tych pierwszych można wyróżnić cingulotomię przednią (stosowaną również w naszym kraju w Klinice Neurochirurgii i Chirurgii Głowy Wojskowego Szpitala Klinicznego w Bydgoszczy), kapsulotomię przednią, traktotomię podogoniastą i leukotomię limbiczną. Głęboka stymulacja mózgu w leczeniu OCD jest wykonywana za pomocą elektrod implantowanych do jąder podstawy mózgu. Celem metod zabiegowych jest zmniejszenie nadaktywności obwodu neuronalnego opisanego powyżej poprzez uszkodzenie (ablacja) lub wyłączenie (stymulacja) jego struktur. Skuteczność metod zabiegowych w leczeniu ekstremalnych przypadków OCD jest umiarkowana.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski