Nadciśnienie, październik 2009

Tematem dominującym bieżącego serwisu jest docelowa wartość ciśnienia tętniczego a powodem publikacja w jednym z niedawnych numerów pisma Lancet (2009; 374: 503) wyników badania Cardio-Sis. Stwierdzono w nim lepsze rokowanie wyrażone mniejszym ryzykiem wystąpienia cech przerostu lewej komory (pierwszorzędowy punkt końcowy) i powikłań sercowo-naczyniowych (drugorzędowy punkt końcowy) w grupie poddanej intensywnej terapii hipotensyjnej w porównaniu do chorych leczonych tradycyjnie. Jednocześnie, obok zamieszczamy omówienie pracy – pochodnej badania OTARGET (Journal of Hypertension 2009, 27:1360) , porównującej wyniki kliniczne z uzyskaną wartością ciśnienia tętniczego. Przeprowadzona analiza wykazuje brak zdecydowanych korzyści przy obniżaniu ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg i ponownie otwiera w piśmiennictwie dyskusję o „krzywej J”. Przypomnijmy, że kwestia sporna dotyczy zależności pomiędzy wartością ciśnienia tętniczego w trakcie terapii hipotensyjnej, którą można sprowadzić do odpowiedzi na pytanie: czy dążenie do ciśnienia optymalnego poprawia rokowanie pacjenta z nadciśnieniem tętniczym?

Ostatnie stanowisko Europejskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (ESH 2009) podnosi, że brak danych aby pacjenci z przebytymi powikłaniami naczyniowymi (zawał, udar) odnosili korzyści z redukcji ciśnienia tętniczego poniżej 130/80 mm Hg. W badaniu Cardio-Sis pacjenci z wywiadem choroby wieńcowej i przebytym epizodem naczyniowo-mózgowym stanowili ok. 20% chorych, podczas gdy w badaniu ONTARGET – co najmniej 2/3 wszystkich włączonych do próby. Być może zatem wartość ciśnienia docelowego zależy nie od wyjściowego ryzyka sercowo-naczyniowego lecz od tego czy mamy do czynienia z prewencją pierwotną czy wtórną powikłań nadciśnienia tętniczego.

Toczące się obecnie badania (ACCORD, SPRINT) być może dostarczą potrzebnej odpowiedzi. Warto dodać, że okresowa analiza danych z kończącego się badanie ACCORD, nie wykazała zwiększonego ryzyka w grupie chorych z cukrzycą i wartościami ciśnienia tętniczego poniżej 120/80 mm Hg.

Autorzy wspomnianego powyżej stanowiska ESH podnoszą, że obniżanie ciśnienia poniżej 130/80 mm Hg jest nie tylko mało korzystne ale także trudne do uzyskania w praktyce. Tymczasem cytowane w serwisie wyniki programu Kanadyjskiego (European Heart Journal 2009; 30, 1434), dowodzą, że sukces jest możliwy i to w wymiarze ogólnonarodowym. Bezwzględnie należy podkreślić, że miarą tego sukcesu jest nie tylko zwiększenie stopnia kontroli nadciśnienia tętniczego w populacji z 13% do 66% w ciągu 10 lat ale także, co najważniejsze, zmniejszenie śmiertelności z nim związanej. Program – to zestaw wytycznych i materiałów dla pacjentów i personelu medycznego aktualizowanych i wydawanych co rok w liczbie 135 000 egzemplarzy, które są następnie rozsyłane po całym kraju, strona internetowa oraz konferencje edukacyjno-szkoleniowe i warsztaty. Jednym z elementów, którym zajmują się zalecenia programu Kanadyjskiego jest ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM), metoda, która poprzez wielokrotne pomiary lepiej ocenia rzeczywistą wartość ciśnienia tętniczego oraz bardziej precyzyjnie określa ryzyko sercowo-naczyniowe. Tę mało jeszcze dostępną w naszym kraju metodę może w znacznej mierze zastąpić wykonywanie pomiarów domowych przez samego pacjenta (HBPM). W cytowanym artykule przeglądowym Parati i wsp. (Hypertension. 2009;54:181-187) porównują obie metody wskazując na ich zalety (ABPM: większa precyzja, możliwość oceny rytmu dobowego ciśnienia, lepsza ocena ryzyka; HBPM: dostępność, poprawa skuteczności terapii) i wady (ABPM: koszt, nietolerancja badania prze niektórych pacjentów; HBPM: brak danych długoterminowych i u pacjentów nieleczonych). Przewiduje się jednak, że spór o wybór metody (ABPM czy HBPM) rozstrzygną tanie aparaty do użytku domowego umożliwiające pomiar ciśnienia przez całą dobę (HABPM?), które już wkrótce mają pojawić się w sprzedaży.

Aktualizacja wytyczny ESH pozostawia beta-adrenolityki na linii pierwszego wyboru farmakoterapii, uważając za ich najsłabszą stronę zwiększone ryzyko cukrzycy de novo. Tymczasem kolejne opracowania, jak meta-analiza zespołu Biblioteki Cochrane’a, wskazują na ich mniejszą skuteczność w prewencji pierwotnej udaru. Dla ścisłości należy także przedstawić dobrą stronę tej grupy – są najbardziej skuteczne w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym. Zawsze przy rozważaniach na temat przydatności tej grupy leków pojawia się pytanie o nowe preparaty, posiadające właściwości naczyniorozszerzające, czyli celiprolol, karwedilol, nebiwolol. Autorzy omówienia (Clev Clin J Med. 2009; 76: 533) zamieszczonego w serwisie podsumowują, że „mogą okazać się bardziej skuteczne”. Niestety, prawdopodobnie nie będziemy mieli okazji się o tym przekonać ze względu na brak toczących się, jak i planowanych badań klinicznych, jednak warto pamiętać, że udowodniono, że niosą one ze sobą mniejsze ryzyko zaburzeń metabolicznych aniżeli „klasyczne” beta-adrenolityki.

Do drugiej grupy preparatów hipotensyjnych, które znalazły się pod ostrzałem krytyki należą diuretyki. Ellison i Loffing (Hypertension. 2009;54:196) przedstawiają dane dotyczące ich mechanizmu działania, zwłaszcza na poziomie molekularnym, wskazując też na możliwość nefrotoksyczności, dotychczas wykazanej wyłącznie w badaniach na zwierzętach. Równolegle, w piśmiennictwie i na kongresach toczy się dyskusja nad różnicami pomiędzy poszczególnymi preparatami z tej grupy. Główny aktor – prof. Franz Messerli podkreśla, że brak danych o skuteczności w prewencji powikłań narządowych dla hydrochlorotiazydu, które z kolei posiadają diuretyki tiazydopodobne – chlortalidon i indapamid.

Peter Nilsson przenosi na poziom subkomórkowy rozważania nad mechanizmami związanymi z uszkodzeniem naczyń w przebiegu nadciśnienia tętniczego (Hypertension 2009;54: 3). Autor od kilku lat lansuje teorię „wczesnego starzenia się naczyń” (EVA-early vascular ageing) która stara się odróżnić zmiany, stwierdzane często u osób z nadciśnieniem, od miażdżycy. Bez wątpienia procesem ściśle powiązanym z wartością ciśnienia- i równocześnie powodującym jego wzrost, jest wzrost sztywności ściany tętnic wywołany zjawiskami o podłożu degeneracyjnym związanym głównie z fragmentacją włókien elastyny i przybytkiem kolagenu. Powyższe zjawiska odpowiadają za wzrost ciśnienia skurczowego postępujący z wiekiem stąd, proponowana nazwa wydaje się odpowiednia. Czy jeszcze coś więcej wynika z hipotezy EVA? Jak zwykle w takich sytuacjach, należy stwierdzić – poczekajmy na wyniki dalszych badań. Autorzy uważają, że odpowiedzią na EVA jest ADAM (aggressive decrease of atherosclerosis modifiers)!

Na koniec bardzo ciekawa praca dokumentująca związek pomiędzy zaburzeniami snu a chorobami układu krążenia (Journal of Hypertension 2009, 27:1533). Dotychczas zwracaliśmy uwagę na wykrywanie bezdechu sennego, który wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, powikłań sercowo-naczyniowych i często nierozpoznany występuje w opornym nadciśnieniu tętniczym. Okazuje się, że także inne zaburzenia związane z fazami snu wykazują związek z dysfunkcją układu autonomicznego, które utrzymuje się także w okresie czuwania i może powodować zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych. Nie ma jednoznacznej odpowiedzi czy powyższe zaburzenia da się wyleczyć snem, pomimo, że jest to najlepsze lekarstwo na bezsenność. Otóż inne badania wskazują, że zbyt długi sen (powyżej 9 godzin) wiązał się ze zwiększoną liczbą zgonów wywołanych chorobą wieńcową i to w stopniu większym niż u niedosypiających.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong