Nadciśnienie, wrzesień 2009

Serwis wrześniowy zaczyna się od dobrych wiadomości – informacje ze świata wskazują na spadek liczby zachorowań i zgonów związanych z chorobami układu krążenia. Takie sugestie płyną z nie tylko analizy danych szpitalnych w Ameryce Północnej (CMAJ 2009; 180: 1285) ale również wybranych krajów Europy (Szkocja, Holandia). Autorzy opracowania cytowanego w serwisie podchodzą z dużą ostrożnością do źródła, z którego czerpali informacje – wiadomo bowiem, że statystyki szpitalne zawierają szereg nieścisłości. Przykładowo, na ostateczne rozpoznanie znaczący wpływ ma nie tylko stan pacjenta, ale także sposób rozliczania kosztów przez płatnika. Czy podobnym sukcesem możemy cieszyć się w naszym kraju? Na pewno tak w odniesieniu do umiejętności kodowania najbardziej optymalnych rozpoznań z katalogu NFZ, ale także i w Polsce od lat 90-tych ubiegłego wieku obserwuje się korzystny trend w odniesieniu do chorobowości i umieralności z powodu chorób układu krążenia.

Nadal jednak pozostajemy w tyle za krajami „starej” Unii i w połowie bieżącej dekady zauważa się spowolnienie tempa poprawy wskaźników zdrowotnych. Niektórzy eksperci wiążą tę zmianę z wprowadzeniem niższej akcyzy na wyroby spirytusowe i wzrostem ich sprzedaży. Tymczasem w zestawie bieżących doniesień znajduje się pochwała spożycia alkoholu (Circulation 2009; 120:237)! Autorzy wspomnianego doniesienia sugerują, że obserwowana u osób umiarkowanie pijących redukcja śmiertelności sercowo-naczyniowej wynika z modyfikacji istotnych czynników ryzyka (profil lipidowy, ciśnienie tętnicze, insulinowrażliwość), jednak ich praca nie wskazuje na istniejący związek skutkowo-przyczynowy. Stąd należy unikać określenia o „wpływie alkoholu” na profil ryzyka, badacze bowiem opisali jedynie zależność statystyczną pomiędzy umiejętnością kontroli spożycia alkoholu a zdrowiem! Wiadomo bowiem, że alkohol wykazuje zależny od dawki wpływ na wartość ciśnienia tętniczego, ponadto wszystkie analizy nad znaczeniem spożycia alkoholu obarczone są poważną wadą – nie mają grupy kontrolnej! We współczesnym społeczeństwie osoby deklarujące całkowitą abstynencję nie mogą być traktowani jako „zdrowa kontrola” (!).

Przeciwko przywiązywaniu nadmiernego znaczenia roli alkoholu przemawiają wyniki innego cytowanego badania – EPIC-Potsdam, którego rezultaty nie wskazują na „dobroczynną” rolę spożycia alkoholu (Arch Intern Med. 2009; 169: 1355). W przeprowadzonej przez Autorów analizie czynnik ten nie odegrał większej roli w prewencji chorób przewlekłych. Wytłumaczeniem tego nie może być fakt, że Niemcy są krajem piwa a nie wina, ponieważ liczne prace epidemiologiczne wskazują na związek pomiędzy zdrowiem a umiarkowanym spożyciem każdego rodzaju alkoholu. Wielu ekspertów uważa, że umiarkowane spożycie alkoholu jest wskaźnikiem zachowań prozdrowotnych. Wiadomo, że umiejętność picia wykazuje związek z masą ciała, unikaniem palenia tytoniu, większą aktywnością fizyczną i szeregiem innych czynników ryzyka. Osoby umiarkowanie pijące są zwykle lepiej wykształcone i więcej zarabiają. Być może mają także wyższy poziom inteligencji. Na rolę tego czynnika dla ryzyka zgonu i powikłań sercowo-naczyniowych wskazują wyniki badań prowadzone nad amerykańskimi żołnierzami (Vietnam Experience Study, Eur Heart J 2009; 30:1903. Zatem może wartość IQ stanowi „praprzyczynę” leżącą u podłoża zachowań prozdrowotnych.

Bez wątpienia jednak prewencja pierwotna oparta na zdrowym stylu życia ma największe znaczenie dla stanu zdrowia społeczeństwa a istotnym jej elementem jest kontrola ciśnienia tętniczego. Warto zwrócić uwagę na artykuł Gaziano i wsp. (J Hypertension 2009; 27: 1472), którzy policzyli ile kosztuje zła kontrola ciśnienia tętniczego. W ocenie Autorów prawie ¼ budżetu przeznaczonego na opiekę medyczną w Polsce wydaje się na skutek złej kontroli ciśnienia tętniczego. Przyczyn tego stanu jest wiele ale do najbardziej znaczących należy brak przestrzegania przez pacjentów zaleceń terapeutycznych. Badania nad zachowaniem się chorych w trakcie terapii hipotensyjnej (Hypertension 2009; 54: 524) wskazują na różny stopień współpracy (compliance) ale niezmiernie ważnym odkryciem był fakt, że nawet u osób źle współpracujących intensyfikacja terapii przekłada się na lepszą kontrolę ciśnienia tętniczego. Tym samy autorzy obalają pewien mit, że u chorych niewspółpracujących nie ma szans na uzyskanie poprawy kontroli ciśnienia tętniczego.

Okazuje się, że lepiej – w skali globalnej, kontroluje się profil lipidowy aniżeli ciśnienie tętnicze i w trakcie ostatniej dekady wskaźniki skuteczności terapii hipolipemizującej uległy znaczącej poprawie (Circulation 2009; 120: 28). Przyczyny można szukać w znacznie łatwiejszym do przestrzegania przez chorego schemacie leczenia statynami (jedna tabletka dziennie) aniżeli wielolekowej terapii hipotensyjnej. Konieczność sięgania po duże dawki statyn czy łączenia ich z innymi preparatami zwiększa ryzyko ujawnienia się działań niepożądanych z najgroźniejszym – uszkodzeniem mięśni. W obszernym omówieniu Joy i Hegle opisują czynniki ryzyka miopatii postatynowej, podkreślając, że jej częstość w praktyce może być większa niż w badaniach klinicznych (Ann Intern Med. 2009; 150: 858).

Ważnym uzupełnieniem tego przeglądu piśmiennictwa są wyniki oryginalnej pracy, w której wykazano, że cechy strukturalnego uszkodzenia mięśni występują u połowy chorych z objawami miopatii, zwykle bez znacznego wzrostu aktywności kinazy kreatynowej (CMAJ 2009;181:E11).

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong