Psychiatria, wrzesień 2009

W ostatnim okresie stosunkowo dużo miejsca na tych łamach poświęcono agomelatynie, lekowi przeciwdepresyjnemu nowej kategorii, który został opracowany w laboratoriach firmy Servier i wprowadzony do lecznictwa psychiatrycznego w 2009 roku, również w naszym kraju. Podkreślano, że agomelatyna zapoczątkowała zupełnie nową grupę środków przeciwdepresyjnych działających na układ melatonergiczny (agomelatyna jest agonistą receptorów melatoninergicznych M1 i M2 oraz antagonistą receptorów serotoninergicznych 5HT2C). Przytaczano dane dotyczące skuteczności agomelatyny w epizodzie depresyjnym wskazując na szczególnie szybką normalizację zaburzeń snu, jak również przedstawiano dowody na dobrą tolerancję somatyczną leku, przejawiającą się m.in. nie powodowaniem dysfunkcji seksualnych i brakiem objawów odstawienia.

Ostatnio, na stronie internetowej pisma Journal of Clinical Psychiatry ukazał się artykuł, którego pierwszym autorem jest prof. Guy Goodwin z uniwersytetu w Oxfordzie, dotyczący zapobiegania nawrotom depresji w okresie leczenia podtrzymującego u pacjentów, u których agomelatyna była skuteczna w ostrym okresie choroby. Badaniem objęto pacjentów, którzy uzyskali korzystny wynik w trakcie 8-10 tygodniowej kuracji depresji za pomocą agomelatyny, 25-50 mg/dobę, wśród których 165 przydzielono w sposób losowy do dalszego stosowania agomelatyny, a 174 do placebo. Obserwację prowadzono przez okres 24 tygodni. W tym okresie nawroty choroby wystąpiły istotnie częściej w grupie pacjentów otrzymujących placebo (46,6%), w porównaniu z chorymi, u których stosowano agomelatynę (21,7%). Agomelatyna była również istotnie bardziej skuteczna niż placebo, jeżeli chodzi o zapobieganie nawrotom u pacjentów z ciężką depresją tj, u takich u których początkowe nasilenie objawów depresji było równe lub większe niż 25 punktów w 17-itemowej skali Hamiltona. Nasilenie objawów ubocznych obu dawek agomelatyny (25 i 50 mg/dobę) nie różniło się istotnie od placebo. Po zamianie agomelatyny na placebo nie obserwowano również wczesnych nawrotów ani objawów abstynencyjnych. Autorzy uważają, że wyniki badania są znaczące, gdyż wskazują one, że agomelatyna jest lekiem skutecznym i bezpiecznym w leczeniu podtrzymującym depresji, co może dodatkowo potwierdzać efektywność tego leku w terapii zespołów depresyjnych.

Artykuł prof. Glendy MacQueen z uniwersytetu w Calgary opublikowany w Journal of Psychiatry and Neuroscience (2009, 34, 343) dotyczy badań neuroobrazowych w depresji, również w kontekście przewidywania korzystnej reakcji na leki przeciwdepresyjne. Za artykuł ten Glenda MacQueen otrzymała w roku 2008 nagrodę Canadian College of Neuro-Psychopharmacology. Badania wykonane metodą rezonansu magnetycznego potwierdzają udział w patogenezie depresji takich struktur mózgowych, jak jądra migdałowate, brzuszne prążkowie, hipokamp, przednia część zakrętu obręczy oraz kora przedczołowa brzuszno-przyśrodkowa W ponad 30 badaniach wykazano, że objętość hipokampa u chorych na depresję jest o 5-8% mniejsza w porównaniu z osobami zdrowymi. Mniejsza objętość hipokampa, zwłaszcza prawego wiązała się z gorszym wynikiem terapii lekami przeciwdepresyjnymi. Badania wykonane przez autorkę pracy wskazują ponadto, że gorsza odpowiedź na leki przeciwdepresyjne dotyczyła mniejszej objętości tylnej części hipokampa. Zastosowanie metody funkcjonalnego rezonansu magnetycznego wykazało, że chorzy na depresję mają mniejszą liczbę połączeń synaptycznych między brzuszną częścią zakrętu obręczy (pole Brodmana 24), a takimi strukturami mózgowymi jak jądra migdałowate, prążkowie i wzgórze, a liczba połączeń wzrasta po kuracji przeciwdepresyjnej. Zaburzenia połączeń synaptycznych w depresji dotyczą również części podkolanowej zakrętu obręczy (pole 25), miejsca będącego ostatnio obiektem głębokiej stymulacji mózgu (deep brain stimulation) stosowanej w leczeniu depresji.
Innym zjawiskiem związanym z neuroanatomią i patogenezą depresji jest aktywacja jąder migdałowatych w odpowiedzi na prezentacje twarzy wyrażających różne stany emocjonalne. Stwierdzono, że duża aktywacja tych struktur mózgowych jest związana z późniejszym lepszym efektem terapeutycznym leków przeciwdepresyjnych.

Artykuł Glendy MsQueen omawia również mechanizmy mózgowe, za pomocą których działanie przeciwdepresyjne osiągane jest za pomocą różnych metod psychoterapeutycznych. Autorka przytacza badanie DeRubeis i wsp. (Nat. Rev. Neurosci. 2008, 9, 788), w którym autorzy postulują, że depresja związana jest z mniejszą aktywnością kory przedczołowej i nadmiernym pobudzeniem jąder migdałowatych. Uważają oni, że terapia poznawcza powoduje wzrost aktywności kory przedczołowej, natomiast leki przeciwdepresyjne działają poprzez wpływ na aktywność jąder migdałowatych. W rezultacie obu terapii dochodzi do regulacji zaburzonych funkcji połączeń korowo-podkorowych i ustąpienia objawów depresji.

Wg autorki, uzupełnieniem badań neuroobrazowych dla przewidywania reakcji na leczenie przeciwdepresyjne może być oznaczanie biomarkerów neuroplastycznej aktywności mózgu, takich jak np. czynnik neurotrofowy pochodzenia mózgowego (brain-derived neurotrophic factor – BDNF). Szereg badań wskazuje na wzrost stężenia BDNF w surowicy w trakcie kuracji lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza u pacjentów z dobrym efektem klinicznym. Potwierdzono to również ostatnio w badaniu wykonanym w Klinice Psychiatrii Dorosłych UM w Poznaniu (Filuś i Rybakowski, Farmakoterapia w Psychiatrii i Neurologii, 2009, 25, 23).

Artykuł badaczy holenderskich (de Graaf i wsp., Br. J. Psychiatry 2009, 195, 73) analizuje skuteczność terapii behawioralno-poznawczej w depresji, przeprowadzonej za pomocą internetu. W dobie powszechnego dostępu do internetu, jak również dysproporcji między potrzebami zdrowotnymi, a możliwościami ich zaspokajania, leczenie on-line może budzić coraz większe zainteresowanie. Badaniem objęto 303 osoby z depresją, które losowo przydzielono do grupy z internetową terapią behawioralno-poznawczą (program Colour Your Life), grupy ze standardową opieką lekarską lekarza pierwszego kontaktu oraz grupy ze stosowaniem obu metod. W takcie obserwacji trwającej 6 miesięcy nie zaobserwowano różnic między poszczególnymi grupami w zakresie nasilenia depresji, funkcjonowania społecznego oraz jakości życia. Badacze uważają, że nie ma dowodów wyższości internetowej terapii behawioralno-poznawczej nad tradycyjnym modelem leczenia depresji i w związku z tym, metoda ta, jako monoterapia, nie powinna być rekomendowana jako rutynowa metoda postępowania u chorych na depresję.

Badacze z Hong-Kongu (Wong i wsp., Can. J. Psychiatry 2009, 54, 452) przedstawiają wyniki 8-letniej katamnezy 823 pacjentów, u których rozpoznano depresję w przebiegu choroby afektywnej jednobiegunowej. W obserwowanym okresie u 88 chorych (10,7%) doszło do wystąpienia objawów manii, co spowodowało konieczność zmiany rozpoznania na chorobę afektywną dwubiegunową. Osoby, u których doszło do „konwersji” diagnostycznej różniły się z pozostałymi większą częstością występowania choroby afektywnej dwubiegunowej w rodzinie, wcześniejszym wiekiem występowania depresji, częstszą zmianą stosowania leków przeciwdepresyjnych w pierwszych 5 latach choroby. W całej grupie, do zmiany rozpoznania dochodziło częściej u mężczyzn niż u kobiet. Autorzy konstatują, że zjawisko przejścia w „dwubiegunowość” choroby jest w populacji chińskiej względnie częste, a czynniki ryzyka są podobne, jak stwierdzane w badaniach wykonanych w Europie i Ameryce.

Na zakończenie należy wspomnieć o pracy badaczy norweskich (Mykletun i wsp), jaka ukazała się w jednym z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2009, 195, 118). Celem ich badania była analiza ryzyka umieralności w okresie 3-6 lat w zależności od początkowego nasilenia objawów depresji i lęku, oznaczanych za pomocą skali Hospital Ankiety and Depression Scale (HADS). Dane uzyskano od 61349 pacjentów powyżej 18 roku życia uczestniczących w badaniu populacyjnym HUNT-2 (Heath Study of Nord-Trøndelag County). Stwierdzono, że obecność objawów depresji stanowi niezależny czynnik zwiększenia ryzyka umieralności: zwiększenie było 1,5-krotnie, co jest podobną wartością, jak palenie tytoniu. Gdy depresji towarzyszyły objawy lęku, dochodziło do zmniejszenia ryzyka umieralności w porównaniu z samą depresją. Natomiast wpływ objawów lęku na umieralność przybierał charakter krzywej U, tzn. że ryzyko zgonu było najwyższe przy bardzo wysokich, ale również bardzo niskich poziomach lęku. W badaniu potwierdzono więc znaczenie depresji dla zwiększenia ryzyka umieralności, natomiast wyniki związane z lękiem są bardzo interesujące, zwłaszcza w kontekście zależności między zwiększeniem ryzyka umieralności u osób z bardzo niskim poziomem lęku. Autorzy spekulują, że taki stan może wiązać się ze mniejszą tendencją do szukania pomocy lekarskiej i gorszą współpracą w procesie leczenia, jak również łatwiejszą tendencją do zachowań ryzykownych. Wysuwają interesującą hipotezę, że być może z punktu widzenia ewolucyjnego najbardziej przystosowawcza dla osobnika jest obecność umiarkowanych objawów lęku.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz