Diabetologia, wrzesień 2009

We wrześniu na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. Perreault L., Kahn S.E., Christophi C.A., Knowler W.C., Hamman R.F.: „Regression from pre-diabetes to normal glucose regulation in the diabetes prevention program”, Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1583-1588.
2. Nielsen S.E., Sugaya T., Tarnow L., Lajer M., Schjoedt K.J., Astrup A.S., Baba T., Parving H-H., Rossing P.: “TUbular and glomerular injury in diabetes and the impact of ACE inhibition”, Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1684-1688.
3. Zoppini G., Targher G., Negri C., Stoico V., Perrone F., Muggeo M., Bonora E.: “Elevated serum uric acid concentrations independently predict cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1716-1720.
4. Kodama S., Saito K., Yachi Y., Asumi M., Sugawara A., Totsuka K., Saito A., Sone H.: „Association between serum uric acid and development of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1737-1742.
5. Von Eynatten M., Liu D., Kock C., Oikonomou D., Baumann M., Allolio B., Korosoglou G., Morcos M., Campean V., Amann K., Lutz J., Heemann U., Nowroth P.P., Bierhaus A., Humpert P.M.: “Urinary adiponectin excretion. A novel marker for vascular damage in type 2 diabetes”, Diabetes, 2009, 58, 2093-2099.
6. Haring R., Volzke H., Felix S.B., Schipf S., Dorr M., Rosskopf D., Nauck M., Schofl C., Wallaschofski H.: „Prediction of metabolic syndrome by low serum testosterone levels in men. Results form Stydy of Health in Pomerania”, Diabetes, 2009, 58, 2027-2031.
7. Oz G., Kumar A., Rao J.P., Kodl C.T., Chow L., Eberly L.E., Seawuist E.R.: „Human brain glycogen metabolizm during and after hypoglycemia”, Diabetes, 2009, 58, 1978-1985.
8. Tan B. K., Chen J.C., Farhatullah S., Adya R., Kaur J., Heutling D., Lewandowski K.C., O’Hare J.P., Lehnert H., Randeva H.S.: „Insulin and metformin regulate circulating and adipose tissue chemerin”, Diabetes, 2009, 58, 1971-1977.
9. Currie C.J., Poole C.D., Gale E.A.M.: “The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes”, Diabetologia, 2009, 52, 1766-1777.

Ad.1. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 2 w latach 1990 – 2001 wzrosłą o 61%. Szacuje się, ze 21 mln amerykanów cierpi obecnie z powodu cukrzycy, a u kolejnych 54 mln amerykanów stwierdzono stan nieprawidłowej tolerancji glukozy charakteryzujący się nieprawidłową glikemią na czczo lub zaburzoną tolerancją glukozy. Około 70% spośród nich rozwinie cukrzycę. Przeprowadzono kilka badań klinicznych badających możliwości zapobiegania cukrzycy zarówno farmakologiczne, jak i behawioralne. Autorzy wykazali, że po zmianie stylu życia i wprowadzeniu leczenia farmakologicznego u 25-67% osób udaje się uniknąć progresji do cukrzycy, a u 20-25% następuje powrót do normoglikemii.

Autorzy Perreault L., Kahn S.E., Christophi C.A., Knowler W.C., Hamman R.F. w pracy pt.: „Regression from pre-diabetes to normal glucose regulation in the diabetes prevention program” publikowanej na łamach Diabetes Care (2009, 32, 9, 1583-1588) przeanalizowali po raz kolejny wyniki badania DPP, biorąc pod uwagę wyjściową charakterystykę badanych, zmiany masy ciała, modyfikację stylu życia i stosowanie metforminy. Jako cel postawili sobie znalezienie przykładów regresji z prediabetes do normoglikemii w czasie 3 letniej obserwacji.

Na podstawie badań wykazali, że predykatorami regresji były:
1. niższa glikemia na czczo i 2 godziny po obciążeniu,
2. młodszy wiek
3. większa sekrecja insuliny
4. modyfikacja stylu życia
5. Utrata masy ciała
Ciekawa praca.

Ad.2. Nefropatia cukrzycowa jest jednym z podstawowych powikłań cukrzycy. Niektóre z ośrodków diabetologicznych sugerują, iż maleje ilość chorych dotkniętych nefropatią cukrzycową. Nefropatii cukrzycowej towarzyszy większe ryzyko również innych powikłań cukrzycy takich jak: neuropatia, retinopatia i powikłania sercowo-naczyniowe. Nefropatia cukrzycowa ponadto jest najczęstszą przyczyną krańcowej niewydolności nerek. W związku z powyższym niezwykle cenna jest możliwość jej przewidzenia i jej zapobiegnięcia.

Utrzymująca się mikroalbuminuria jest znanym predykatorem rozwoju i progresji nefropatii cukrzycowej do niewydolności nerek. Jednakże określenie wydalania albumin z moczem ma pewne ograniczenia. Wynikają one z faktu, że u części chorych z mikroalbuminurią nie ulega ona progresji do makroalbuminurii, a niejednokrotnie nawet ulega regresji do normoalbuminurii. Białko wiążące wątrobowe kwasy tłuszczowe (LFABP) jest wewnątrzkomórkowym nośnikiem, który ulega ekspresji w cewkach podstawnych nerek i w wątrobie. Wykazano, że wydalanie z moczem LFABP wiąże się z uszkodzeniem strukturalnym i czynnościowym cewek nerkowych. Wykazano to w wielu obserwacjach. Nie wykazano natomiast związku pomiędzy stężeniem LFABP w surowicy, a wydalaniem go z moczu.

Autorzy Nielsen S.E., Sugaya T., Tarnow L., Lajer M., Schjoedt K.J., Astrup A.S., Baba T., Parving H-H., Rossing P. w artykule: “Tubular and glomerular injury in diabetes and the impact of ACE inhibition” (Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1684-1688) za cel postawili sobie zbadanie uszkodzenia kłębuszków i cewek nerkowych u chorych z cukrzycą typu 1 poprzez zbadanie wydalania z moczem LFABP oraz albumin. Autorzy badali również wpływ blokady z użyciem ACE blokerów na wydalanie z moczem LFABP u chorych z nefropatią cukrzycową. Autorzy przebadali 58 chorych na cukrzycę typu 1 z normoalbuminurią, 45 z utrzymującą się mikroalbuminurią i 45 z makroalbuminurią. Grupę kontrolna stanowiły 57 osoby zdrowe. Autorzy zbadali wydalanie z moczem LFABP po stosowaniu przez 2 miesiące 20,40 lub 60 mg lizynoprilu raz dziennie.

Autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę z normoalbuminurią wydalanie LFABP jest istotnie wyższe niż u osób zdrowych. Wydalanie LFABP szybko wzrasta wraz ze wzrostem wydalania albumin. Autorzy dowiedli również występowanie dodatniej korelacji pomiędzy wydalaniem LFABP z moczem, a stosunkiem albumin do kreatyniny. W badaniu z zastosowaniem lizynoprilu wykazano zmniejszenie wydalania albumin z moczem, oraz zmniejszenie wydalania LFABP z moczem (spadek o 40 – 46%, niezależnie od dawki leku).

Po przeprowadzeniu badania autorzy wnioskują, że już przy niewielkim uszkodzeniu nerek u chorych na cukrzycę typu 1 wzrasta wydalanie z moczem LFABP, a stosowanie w leczeniu ACE blokerów poprawia czynność nerek.
Bardzo ciekawe doniesienie.

Ad.3.Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną chorobowości i śmiertelności u chorych na cukrzycę typu 2. Wiele parametrów biochemicznych wiąże się ze wzrostem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2. Dla przykładu podwyższony poziom kwasu moczowego występuje często u chorych z cukrzycą. Wydaje się, że może on być dodatkowym czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. W wielu wcześniejszych doniesieniach wykazano, ze podwyższony poziom kwasu moczowego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych w populacji ogólnej. W nowym retrospektywnym badaniu obejmującym 535 chorych z cukrzycą typu 2 wykazano, że podwyższony poziom kwasu moczowego wiąże się ze wzrostem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Autorzy Zoppini G., Targher G., Negri C., Stoico V., Perrone F., Muggeo M., Bonora E. w pracy zatytułowanej: “Elevated serum uric acid concentrations independently predict cardiovascular mortality in type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1716-1720 postanowili przebadać predyktywną rolę kwasu moczowego w ryzyku zgonu ogólnego i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli 2726 chorych z cukrzycą typu 2, których obserwowali przez 4,7 lat. U badanych określili stężenie kwasu moczowego i jego korelację z ryzykiem zgonu ogólnego i z powodu powikłań sercowo-naczyniowych.

Autorzy po zakończeniu okresu obserwacji wykazali zgony u 12,1% pacjentów. U 4,1% z nich przyczyną zgonu były powikłania sercowo-naczyniowe. Autorzy wykazali także, że wzrost poziomu kwasu moczowego ściśle wiązał się z ryzykiem zgonu z przyczyn ogólnych jak również sercowo-naczyniowych.

Ad.4. Znalezienie czynników ryzyka rozwoju cukrzycy jest kluczowym elementem skutecznego zapobiegania rozwojowi tej choroby. Kwas moczowy uważany jest za jedne z czynników ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2. Jest on ważnym czynnikiem nasilającym insulinooporność poprzez wpływ na zmniejszenie biodostępności tlenku azotu. Hiperinsulinemia w następstwie insulinooporności prowadzi do zmniejszenia wydalania kwasu moczowego z moczem, a tym samym do zwiększenia ilości produktów jego przemiany w organizmie.

Autorzy Kodama S., Saito K., Yachi Y., Asumi M., Sugawara A., Totsuka K., Saito A., Sone H. w pracy pt.: „Association between serum uric acid and development of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 9, 1737-1742 za cel postawili sobie znalezienie związku między poziomem kwasu moczowego, a ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Autorzy przeanalizowali dane z bazy Medline od 1996 do 2009 roku oraz dane z bazy Embase od 1980-2009 pochodzące z badań obserwacyjnych na temat wpływu poziomu kwasu moczowego ze wzrost ryzyka zachorowania na cukrzycę typu 2. Autorzy za wzrost ryzyka przyjęli wzrost stężenia kwasu moczowego o 1mg/dl. Po przeprowadzeniu analizy wyłonili 11 badań kohortowych, w których wzięło udział 42834 osób. Autorzy wykazali następnie, iż w badaniach tych 3305 nowych incydentów cukrzycy typu 2 w czasie 2 – 13,5 lat w obserwacji. Wzrostowi stężenia kwasu moczowego towarzyszył wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 o 17%. Autorzy wnioskują więc, iż poziom kwasu moczowego jest dodatnio skorelowany z ryzykiem rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.5.Powikłania sercowo-naczyniowe są główną przyczyną zgonów u chorych na cukrzycę typu 2. Zidentyfikowanie tych czynników ryzyka ma fundamentalną wartość w zapobieganiu i leczeniu powikłań tego typu. Należy natomiast stwierdzić, że ilość chorych leczonych do uniknięcia jednego incydentu sercowo-naczyniowego wynosi 100-200 osób na rok. Wysoki poziom adiponektyny jest jednym z istotniejszych czynników rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Tym niemniej w badaniach nie zostało to potwierdzone.

Adiponektyna jest białkiem o ciężarze cząsteczkowym 30kD, syntetyzowanym przez adipocyty. Adiponektyny ma właściwości przeciwzapalne i przeciwmiażdżycowe poprzez wpływ na endotelium naczyń. Adiponketyna zmniejsza tworzenie komórek piankowatych, zmniejsza adhezję komórkową, oraz bierze czynny udział w homeostazie kłębuszkowej. Adiponektyny jest wydalana z organizmu przez nerki w formie monomerów, dimerów i trimerów.

Autorzy Von Eynatten M., Liu D., Kock C., Oikonomou D., Baumann M., Allolio B., Korosoglou G., Morcos M., Campean V., Amann K., Lutz J., Heemann U., Nowroth P.P., Bierhaus A., Humpert P.M. w pracy pt.: “Urinary adiponectin excretion. A novel marker for vascular damage in type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes, 2009, 58, 2093-2099 dokonali oceny wydalania adiponektyny z moczem, traktując je jako czynnik ryzyka uszkodzenia naczyń.

Badanie to przeprowadzono u 156 chorych na cukrzycę typu 2 z uszkodzenia nerek w wywiadzie i u 40 osób zdrowych. Autorzy zbadali także stopień uszkodzenia naczyń poprzez ocenę grubości błony środkowej/wewnętrznej naczyń.
Autorzy wykazali, że u chorych na cukrzycę typu 2 wydalanie adiponektyny z moczem jest istotnie większe niż u osób zdrowych. U chorych na cukrzycę typu 2 wydalanie adiponektyny wiąże się ponadto z grubością błony środkowej/wewnętrznej tętnicy szyjnej. Z pracy wynika zatem, iż wydalanie adiponektyny z moczem jest niezależnym czynnikiem ryzyka uszkodzenia naczyń. Autorzy wierzą, iż czynnik ten stanie się wiodącym parametrem profilaktyki w tym względzie.

Ad.6. U mężczyzn wraz z wiekiem dochodzi do spadku poziomu całkowitego testosteronu oraz do spadku poziomu DHEA. Towarzyszy temu wzrost ryzyka pojawienia się otyłości brzusznej, wzrost insulinooporności, wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy oraz wzrost ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych We wcześniejszych badaniach wykazano, iż niski poziom testosteronu zwiększa ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego.

Autorzy Haring R., Volzke H., Felix S.B., Schipf S., Dorr M., Rosskopf D., Nauck M., Schofl C., Wallaschofski H. w artykule: „Prediction of metabolic syndrome by low serum testosterone levels in men. Results form Stydy of Health in Pomerania” (Diabetes, 2009, 58, 2027-2031) przeprowadzili prospektywne badanie, w którym analizowali związek pomiędzy poziomem testosteronu i DHEA, a ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego u mężczyzn. Autorzy dane do badania uzyskali z bazy Study of Heath in Pomerania (SHIP) w populacji w wieku 20-79 lat. Autorzy do analizy włączyli 1004 mężczyzn wyjściowo bez zespołu metabolicznego. Po okresie obserwacji wynoszącym 5 lat 47,8% mężczyzn rozwinęło zespół metaboliczny. Spadkowi poziomu testosteronu towarzyszył wzrost ilości komponentów zespołu metabolicznego, szczególnie u mężczyzn w wieku 20-39 lat. Autorzy nie znaleźli związku pomiędzy zmianami poziomu DHEA, a incydentami zespołu metabolicznego.

Autorzy na podstawie przeprowadzonych badań doszli do wniosku, ze niski poziom testosteronu (nie DHEA) jest czynnikiem predysponującym do rozwoju zespołu metabolicznego. Niski poziom testosteronu ma również szczególne znaczenie w rozwoju zespołu metabolicznego u osób młodych. Bardzo ciekawe doniesienie.

Ad.7. Glukoza jest głównym czynnikiem odżywczym dla mózgu. Podczas normo- i hiperglikemii mózg pobiera dostateczną ilość glukozy z krwi. Gorzej natomiast jest w trakcie hipoglikemii. Zawartość glikogenu w mózgu wynosi 3-10 mikromol/g. Jest to ilość znacznie większa niż zawartość glukozy w trakcie normoglikemii (1-1,5 mikromol/g)., ale znacznie mniejsza niż zawartość glikogenu w wątrobie (200-400 mikromol/g).

Autorzy Oz G., Kumar A., Rao J.P., Kodl C.T., Chow L., Eberly L.E., Seawuist E.R. w pracy pt.: „Human brain glycogen metabolizm during and after hypoglycemia”, która ukazała się w Diabetes, 2009, 58, 1978-1985 postanowili rozstrzygnąć hipotezę, iż zawartość glikogenu w mózgu po incydencie hipoglikemii wzrasta do wartości powyższej normy.

Autorzy w celu uzyskania odpowiedzi na postawiony sobie problem badawczy wybrali grupę zdrowych osób, u których przeprowadzili specjalistyczne badania rezonansem magnetycznym z użyciem 13Cglukozy.

Autorzy wykazali, że po incydencie hipoglikemii dochodzi do wzmożonej syntezy glikogenu w mózgu. Autorzy sugerują zatem, iż glikogen jest źródłem energii dla mózgu w momencie niedostatecznej podaży glukozy z krwi. Po hipoglikemii dochodzi jego wzmożonej syntezy.

Ad.8. Zwyrodnienie torbielowate jajników dotyczy 5-10% wszystkich kobiet. Schorzenie to charakteryzuje się zaburzeniami menstruacyjnymi, hiperandrogenizmem, hiperinsulinomią, cukrzycą typu 2, dyslipidemii i otyłością trzewną. Towarzyszy temu kumulacja tłuszczu w otrzewnej, a ta z kolei jest źródłem licznych adipocytokin, które wpływają na metabolizm węglowodanów i tłuszczów. Wszystko to bierze udział w patogenezie insulinooporności, oraz cukrzycy i miażdżycy.

Chemeryna jest nową cytokin, a jej poziom we krwi koreluje z BMI, stężeniem triglicerydów, ciśnieniem tętniczym i innymi cechami zespołu metabolicznego.

Autorzy Tan B. K., Chen J.C., Farhatullah S., Adya R., Kaur J., Heutling D., Lewandowski K.C., O’Hare J.P., Lehnert H., Randeva H.S.w pracy pt.: „Insulin and metformin regulate circulating and adipose tissue chemerin” opublikowanej w Diabetes, 2009, 58, 1971-1977 zbadali zależność pomiędzy poziomem chemeryny, a zawartością tkanki tłuszczowej u kobiet z zespołem policystycznych jajników.

Autorzy u badanych określili ekspresję chemeryny w jajnikach oraz poziom chemeryny w surowicy krwi.
Autorzy wykazali, że poziom chemeryny w surowicy , w tkance podskórnej oraz w sieci był istotnie wyższy u kobiet z zespołem poli
ystycznych jajników niż u kobiet bez tego zaburzenia. Hiperinsulinemia zwiększa poziom chemeryny w surowicy. Autorzy wykazali, także, że insulina zwiększa, zaś metformina zmniejsza syntezę i zawartość chemeryny. Po 6 miesiącach leczenia metforminą stwierdzono istotny spadek poziomu chemeryny.

Autorzy wnioskują, że poziom chemeryny w surowicy i w tkance tłuszczowej wzrasta u kobiet z zespołem policystycznych jajników. Metformina jest z kolei lekiem obniżającym poziom chemeryny.

Ad.9. Otyłości towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju nowotworów, szczególnie raka jelita grubego, prostaty i piersi. Chorym na cukrzycę typu 2 towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju różnych guzów litych, włączając w to raka jelita grubego, piersi i trzustki.

Autorzy Currie C.J., Poole C.D., Gale E.A.M. doniesienia: “The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes” (Diabetologia, 2009, 52, 1766-1777) przeprowadzili ocenę ryzyka rozwoju różnych guzów litych w zależności od stosowanej terapii (leki doustne, insulina, czy też analogi insulinowe).

Autorzy przygotowali raport na podstawie oceny grupy chorych w Wielkiej Brytanii Do badania włączyli chorych, którzy rozwinęli cukrzycę w wieku > 40 lat i rozpoczęli leczenie lekami doustnymi lub insuliną po 2000 roku. Do badania włączono 62809, których podzielono na 4 grupy (monoterapia metforminą, monoterapia sulfonylomocznikiem, terapia łączona [metformina+sulfonylomocznika], insulina). W grupie leczonych insuliną dokonano ponadto podziału na leczonych glarginą, długodziałajacymi insulinami, analogami dwufazowymi i ludzką dwufazową insuliną. Celem badania było stwierdzenie częstości występowania raka.

Badacze wykazali, iż u leczonych metforminą ryzyko rozwoju raka jest najmniejsze. Ryzyko to rośnie z kolei o: 8% u leczonych metforminą + sulfonylomocznikiem, 36% u leczonych tylko pochodną sulfonylomocznika i o 42% u leczonych insuliną. Ryzyko rozwoju nowotworu było o 24% wyższe u osób leczonych insuliną w stosunku do leczonych glarginą.

Autorzy wykazali, że w stosunku do metofrminy, stosowanie insuliny zwiększa ryzyko rozwoju raka jelita grubego o 69% i trzustki o 36%. Nie wykazali natomiast wzrostu ryzyka rozwoju raka piersi i stercza. Stosowaniu pochodnych sulfonylomocznika towarzyszyło podobne ryzyko jak w przypadku insuliny.

Prace kończy wniosek, iż stosowaniu insuliny lub leków zwiększających wydzielanie insuliny towarzyszy zwiększone ryzyko zachorowania na raka aniżeli w przypadku stosowania metforminy lub kombinacji lekowych z metforminą. Stosowani metforminy towarzyszy mniejsze ryzyko rozwoju raka jelita grubego i trzustki. Stosowaniu z kolei analogów nie towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju raka w porównaniu do insulin klasycznych.

prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Dodaj komentarz