Kardiologia, wrzesień 2009

Najważniejszym wydarzeniem kardiologicznym przełomu sierpnia i września był Europejski Kongres Kardiologiczny w Barcelonie. Przyniósł on cztery nowe zalecenia: 1. diagnostyka i leczenie utrat przytomności; 2. kardiologiczna ocena ryzyka operacyjnego i opieka okołooperacyjna u chorych kwalifikowanych do operacji niekardiochirurgicznych; 3. zapobieganie, diagnostyka i leczenie IZW; 4. diagnostyka i leczenie nadciśnienia płucnego. Z prezentowanych wyników licznych badań najczęściej wymieniane są cztery: PLATO – tikagrelor bardziej skuteczny i równie bezpieczny jak klopidogrel w standardowej dawce w ostrych zespołach wieńcowych; CURRENT-OASIS 7 – podwojenie dawki klopidogrelu u chorych z ostrym zespołem wieńcowym leczonych PCI przynosi korzyści bez wzrostu ryzyka poważnych krwawień; RELY – dabigatran, jest bardziej skuteczny od warfaryny w prewencji udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków przy podobnym ryzyku krwawienia; MADIT-CRT – przewaga ICD ze stymulacją resynchronizującą nad ICD w populacji chorych z niewielkimi objawami niewydolności serca (NYHA I i II), frakcją wyrzutową ≤30% oraz zespołem QRS ≥130ms. Nie sposób wymienić wszystkich interesujących badań, do których będziemy na pewno wielokrotnie nawiązywali w komentarzach i które będą miały wpływ na naszą codzienną praktykę. To był bardzo udany kongres, który udowodnił, że postęp w kardiologii nie uległ spowolnieniu.

Na łamach Canadian Medical Association Journal ukazało się opatrzone komentarzem doniesienie Tu i wsp., którzy na podstawie szpitalnych baz danych prześledzili zmiany w występowaniu i rokowaniu chorób układu krążenia w Kanadzie w latach 1994-2004 (Capewell S, O’Flaherty M. Trends in cardiovascular disease: are we winning the war? CMAJ 2009;180:1285). Stwierdzili oni, że umieralność sercowo-naczyniowa zmniejszyła się w tym czasie o 30% – przede wszystkim spowodowana zawałem serca, a w mniejszym stopniu udarem mózgu i niewydolnością serca. Odsetek hospitalizacji z powodu niewydolności serca i udaru mózgu zmniejszył się o 27%, a z powodu zawału serca o 9%. Podobnie jak w innych populacjach, również kanadyjscy pacjenci są starsi niż we wcześniejszych analizach, co oznacza, że zaczynali chorować w późniejszym wieku. Zadziwiające, że te korzystne zjawiska, zdaniem autorów, mają zależeć w około 70% od poprawy profilu czynników ryzyka, a tylko w 30% od postępu w leczeniu. Podobne trendy spadku hospitalizacji z powodu zawału serca i udaru mózgu obserwowane były w USA w latach 1997-2007 (Levit K, et al. HCUP Facts and Figures: Statistics on hospital-based care in the United States, 2007. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009). Niestety w beczce miodu jest łyżka dziegciu – profil czynników ryzyka zaczyna pogarszać się, szczególnie wśród młodych ludzi. Związane jest to w dużej mierze z epidemią otyłości i cukrzycą. A więc trudno przesądzić o kształcie epidemiologii chorób sercowo-naczyniowych w przyszłości.

Na konsekwencje kardiologiczne epidemii otyłości zwraca uwagę komentarz zamieszczony na łamach The Heart (Poirier P. Cardiologists and abdominal obesity: lost in translation? Heart 2009;95:1033). Obwód talii oraz wskaźnik masy ciała pozwalają wyodrębnić osoby z wysokim prawdopodobieństwem dyslipidemii, zaburzeń gospodarki węglowodanowej, skłonności prozakrzepowych oraz nadciśnienia tętniczego. W badaniach autopsyjnych młodych osób, którzy zginęli w wypadkach lub popełnili samobójstwo, ilość wczesnych zmian miażdżycowych i bardziej zaawansowanych zmian włóknistych w prawej tętnicy wieńcowej i aorcie powiązana była ze wskaźnikami otyłości i ilościowo ocenioną tkanką tłuszczową trzewną. Zmniejszona rezerwa przepływu wieńcowego również korelowała z rozmieszczeniem tłuszczu i wskaźnikami insulinooporności. Zawartość tłuszczu w kardiomiocytach koreluje z otyłością i przyczynia się do pogorszenia funkcji skurczowej i rozkurczowej mięśnia lewej komory. Do wymienionych przez Autora komentarza konsekwencji otyłości należy dodać, podkreślany ostatnio, wpływ aktywności prozapalnej tkanki tłuszczowej trzewnej na powstawanie i destabilizację blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych. W podsumowaniu artykułu podkreśla się konieczność uwzględnienia otyłości w ocenie ryzyka i rokowania osób bez i z chorobami układu sercowo-naczyniowego.

Tak czy nie dla rutynowego stosowania kwasu acetylosalicylowego (ASA) w prewencji pierwotnej zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę typu 2? Zalecenia europejskie i amerykańskie jednoznacznie stwierdzają zasadność podawania ASA. Dwa ostatnio opublikowane badania (szkockie i japońskie) nie wykazały korzyści ze stosowania ASA w tej grupie chorych (Ogawa H, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: A randomized control trial. JAMA 2008; 300:2134-2141. Belch J, et al. The Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes (POPADAD) trial: Factorial randomized placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008; 337:a1840). Jakie powinno być prawidłowe postępowanie? Najrozsądniejsze wydaje się przyjęcie wariantu zaleceń kanadyjskich, które decyzję pozostawiają lekarzowi prowadzącemu.

Nadmierny wzrost częstości serca w trakcie stresu umysłowego przed planowanym wysiłkiem fizycznym zwiększa ryzyko nagłego zgonu sercowego u osób bez choroby sercowo-naczyniowej (Jouven X, et al. Excessive heart rate increase during mild mental stress in preparation for exercise predicts sudden death in the general population. Eur Heart J 2009;30:1703). Prospektywnym badaniem obserwacyjnym objęto prawie 8 tysięcy francuskich urzędników państwowych. Czas obserwacji wynosił ponad 20 lat. Stwierdzono wprost proporcjonalną zależność między przyrostem częstości serca będącym reakcją na stres przed wysiłkiem fizycznym a wzrostem ryzyka nagłego zgonu sercowego niezależnie od klasycznych czynników ryzyka. Czy spełnią się nadzieje autorów pracy o nowym prostym wskaźniku ryzyka nagłej śmierci sercowej?

W sierpniowym wydaniu JACC ukazały się bardzo interesujące wyniki pilotażowego badania dotyczącego zastosowania sercowego rezonansu magnetycznego w praktyce kardiologicznej (CMR, cardiac magnetic resonance) (Bruder O, et al. EuroCMR (European Cardiovascular Magnetic Resonance) registry: Results of the German pilot phase. J Am Coll Cardiol 2009; : http://content.onlinejacc.org). Oceną objęto kolejnych 11 tysięcy chorych, u których wykonano CMR w 20 ośrodkach niemieckich. Głównymi wskazaniami były kolejno: kardiomiopatia przerostowa, zastoinowa niewydolność serca i choroba wieńcowa. Co ciekawe u 16% chorych CMR pozwoliło na postawienie nowego, niespodziewanego rozpoznania, a w prawie połowie przypadków leczenie zostało zmienione w związku z postawionym rozpoznaniem na podstawie CMR. Dwie trzecie pacjentów miało wcześniej wykonaną echokardiografię, a u co czwartej było to pierwsze badanie obrazowe. Znakomita większość chorych nie wymagała dalszej diagnostyki. Badanie było bezpieczne, a łagodne powikłania obserwowano u około 1% chorych. Nie ma wątpliwości, że CMR będzie powszechniej stosowane w diagnostyce kardiologicznej.

Warto zwrócić uwagę na komentarz redakcyjny dotyczący badania BARI 2D, który ukazał się na łamach New England Journal of Medicine (Boden WE, Taggarti DP. Diabetes with coronary disease — a moving target amid evolving therapies? N Engl J Med 2009;360:2570). Przypomnę, że w tym badaniu ponad 2,5 tysiąca pacjentów z cukrzycą typu 2 i stabilną chorobą wieńcową (zwężenie ≥50% jednej z głównych tętnic wieńcowych w połączeniu z dodatnim wynikiem próby obciążeniowej albo zwężenie ≥70% jednej z głównych tętnic wieńcowych z towarzyszącymi objawami dławicowymi) zostało zrandomizowanych do wczesnej strategii inwazyjnej tj. przezskórnej angioplastyki wieńcowej lub pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) albo do optymalnej terapii zachowawczej. W przypadku zaostrzenia objawów choroby wieńcowej chorzy leczeni zachowawczo byli kwalifikowani do rewaskularyzacji wieńcowej. Rokowanie chorych porównywano również w zależności od prowadzonej terapii hipoglikemizującej: pierwszej opartej na uwrażliwieniu na działanie insuliny i drugiej, której podstawę stanowiło zwiększenie ilości dostępnej w tkankach insuliny. W grupie leczenia zmniejszającego insulinooporność stosowano głównie metforminę lub pochodne tiazolidynodionu, a w grupie leczenia zwiększającego stężenie insuliny – insulinę lub pochodne sulfonylomocznika. W 5-letniej obserwacji wczesna strategia inwazyjna nie zmniejszała w sposób istotny statystycznie śmiertelności oraz zawałów serca w porównaniu z intensywnym leczeniem zachowawczym. Należy jednak podkreślić, że ponad 40% chorych z grupy leczenia zachowawczego wymagało wykonania rewaskularyzacji wieńcowej z powodu nasilenia objawów wieńcowych. Operacje CABG zmniejszały ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wielonaczyniową w porównaniu do pozostałych strategii postępowania. Jednocześnie leczenie zmniejszające insulinooporność w porównaniu z leczeniem zwiększającym stężenie insuliny we krwi wiązały się z podobnym ryzykiem zgonu i poważnych zdarzeń sercowo-naczyniowych. Wyniki badania godzą wszystkie konkurujące strategie postępowania, podobnie jak to miało miejsce w badaniu COURAGE. W praktyce oznacza to konieczność indywidualizacji terapii. Przy wyborze opcji leczenia stabilnej choroby wieńcowej należy uwzględnić rozległość zmian miażdżycowych, wielkość obszaru niedokrwienia w trakcie próby obciążeniowej, klasę CCS, agresywność stosowanej farmakoterapii i próby modyfikacji trybu życia. Coraz większy udział w wyborze sposobu terapii ma sam pacjent, który kieruje się przede wszystkim jakością życia.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz