Kardiologia, październik 2009

Na rynku leków przeciwpłytkowych, obok dotychczasowych potentatów, kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu, pojawiają się nowi gracze. Po prasugrelu wchodzi do gry tikagrelor. W New England Journal of Medicine ukazał się komentarz poświęcony temu nowemu lekowi przeciwpłytkowemu (Schömig A. Ticagrelor – is there need for a new player in the antiplatelet-therapy field? New Engl J Med 2009;361:1108). Tikagrelor blokujący odwracalnie receptor P2Y12 działa szybciej i silniej w stosunku do klopidogrelu, który stanowi obecnie standard w ostrych zespołach wieńcowych. Podobną przewagę nad klopidogrelem ma prasugrel, który jednak charakteryzuje się większym ryzykiem krwawień. W badaniu PLATO wykazano, że w porównaniu z klopidogrelem tikagrelor zmniejszał o 16% ryzyko względne wystąpienia złożonego punktu końcowego (zgon sercowo-naczyniowy, zawał serca, udar mózgu), bez istotnego zwiększenia ryzyka poważnego krwawienia. Jednocześnie zwraca uwagę, że u chorych otrzymujących tikagrelor częściej obserwowano duszność, bradyarytmie oraz podwyższone stężenia kwasu moczowego i kreatyniny. Tikagrelol nie powinien być, zatem zalecany m.in. u pacjentów z obturacyjną chorobą płuc, niewydolnością nerek i hiperurykemią. Ograniczeniem leku jest konieczność jego podawania dwa razy dziennie. Autor komentarza podkreśla, że pojawienie się nowych leków przeciwpłytkowych stwarza możliwość indywidualizacji terapii. Tak, więc w przypadku konieczności wykonania pilnego zabiegu operacyjnego na naczyniach wieńcowych optymalnym będzie tikagrelor (odwracalność działania przeciwpłytkowego), pilnej angioplastyki wieńcowej u chorego bez wcześniejszego leczenia przeciwpłytkowego – tikagrelor lub prasugrel (szybkość i siła działania), zakrzepicy w stencie przy standardowej dawce klopidogrelu – prasugrel, podwojenie dawki klopidogrelu, tiklopidyna, a w przypadku chorego z ostrym zespołem wieńcowym i cukrzycą prasugrel.

W Archives of Internal Medicine warto zwrócić uwagę na artykuł poświęcony braku współpracy pomiędzy lekarzami ogólnymi a specjalistami, na przykładzie danych z amerykańskiej opieki zdrowotnej (Chen AH, Yee HF Jr. Improving the primary care-specialty care interface. Getting from here to there. Arch Intern Med 2009;169:1024). Aktualność tego tematu w nawiązaniu do sytuacji w naszym kraju nie budzi wątpliwości. Kontakt lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z lekarzem specjalistą jest najczęściej kontaktem przypadkowym i niewystandaryzowanym. Czują oni do siebie znaczny dystans i odmiennie postrzegają swoją rolę w procesie leczenia. Brak wzajemnego zrozumienia zaczyna się od skierowania na konsultację (zdefiniowanie problemu), jakości uzyskanej konsultacji (jasność, realność wykonania zaleceń) i w końcu realizacji wniosków wynikających z konsultacji. Kuriozalnym jest fakt, że wynik konsultacji trafia do lekarza kierującego tylko w 55% przypadków. Nie ma wątpliwości, że brak komunikacji pomiędzy lekarzem pierwszego kontaktu a specjalistą dezorganizuje leczenie. Skala omawianego problemu jest poważna, a straty, zarówno zdrowotne jak i finansowe, wynikające z braku kontaktu między lekarzami ogólnymi a specjalistami, trudne do przecenienia.

Na ile intensywnie powinniśmy leczyć cukrzycę u chorych z niewydolnością serca? Autorzy retrospektywnej analizy 6 tysięcy chorych z cukrzycą i współistniejącą niewydolnością serca, która ukazała się na łamach Journal of American College of Cardiology, stwierdzili, że zależność pomiędzy poziomem HbA1C a śmiertelnością w tej grupie przybiera kształt litery U. Ryzyko zgonu było największe w przypadku subpopulacji chorych o najniższych (<6.4%) i najwyższych poziomach (>9.0%) HbA1C. Autorzy komentarza redakcyjnego uważają, że zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością serca, gdzie wywiad choroby serca jest co najmniej kilkuletni, nie należy dążyć do obniżania poziomu HbA1C <7,1% (Weinrauch LA, Lewis EF. Aiming for the best control of glycemia in patients with heart failure and type 2 diabetes. J Am Coll Cardiol 2009;54:429).

W aktualnych zaleceniach dotyczących pożądanej, docelowej wartości ciśnienia tętniczego podawana jest górna granica wartości ciśnienia tętniczego. I tak dla wszystkich chorych z nadciśnieniem tętniczym rekomendowana jest wartość progowa <140/90 mm Hg, a dla pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego oraz cukrzycą <130/80 mm Hg. Peter Slight i wsp. w błyskotliwym komentarzu na łamach J Hypertension podnoszą znaczenie krzywej J, zwłaszcza po wynikach badania ONTARGET i wcześniejszym badaniu INVEST (Sleight P, et al. Prognostic value of blood pressure in patients with high vascular risk in the Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial study. J Hypertens 2009;27:1360). Analiza wyników badania ONTARGET wskazuje, że u chorych wysokiego ryzyka korzyści płynące z redukcji skurczowego ciśnienia tętniczego poniżej 130 mm Hg wiążą się przede wszystkim ze zmniejszeniem liczby udarów, podczas gdy liczba zawałów serca nie zmienia się, a śmiertelność sercowo-naczyniowa jest stała lub rośnie. Z kolei w badaniu INVEST punktem zwrotnym, poniżej którego obserwowano wzrost śmiertelności były wartości ciśnienia 119/84 mm Hg. W związku z tym nasuwa się pytanie, czy należy bez ograniczeń obniżać ciśnienie tętnicze u chorych wysokiego ryzyka? Pytanie może wydawać się bez znaczenia w kontekście, jak mały odsetek chorych osiąga docelowe zamierzone wartości ciśnienia tętniczego. Ale w dobie leków złożonych sytuacja może ulec zmianie. Być może już w niedalekiej przyszłości obok górnej będziemy podawali dolną wartość ciśnienia tętniczego w zakresie, których powinniśmy utrzymywać ciśnienie tętnicze.

Na łamach European Heart Journal opublikowano retrospektywną subanalizę badania BEAUTIFUL, w której oceniono wpływ iwabradyny na zdarzenia wieńcowe u pacjentów z wyjściowo ograniczającą aktywność dławicą piersiową (Fox K, et al. Relationship between ivabradine treatment and cardiovascular outcomes in patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled BEAUTIFUL trial European Heart Journal Advance Access published online). Przypomnę, że do badania włączano pacjentów z dysfunkcją skurczową lewej komory optymalnie leczonych farmakologicznie (między innymi beta-adrenolityk), którzy byli randomizowani do iwabradyny lub placebo. W omawianej subanalizie autorzy wykazali, że leczenie iwabradyną wiązało się w tej grupie z 24% redukcją występowania podstawowego punktu końcowego (śmiertelność sercowo-naczyniowa, zakończone i niezakończone zgonem hospitalizacje z powodu zawału serca lub niewydolność serca) a także z ponad 40% ograniczeniem liczby hospitalizacji z powodu zawałów serca. W podsumowaniu autorzy pracy sugerują, że iwabradyna może zmniejszyć liczbę zdarzeń sercowo-naczyniowych u osób ze niedokrwienną dysfunkcją lewej komory serca i dławicą piersiową wysiłkową. Oczywiście konieczne są w tym celu dalsze badania prospektywne.

W Circulation ukazały się nowe rekomendacje American Heart Association zalecające ograniczenie dodatkowych „cichych” kalorii wynikających ze spożycia przez Amerykanów niskokalorycznych napojów zawierających cukier takich jak cola, piwo korzenne, napoje owocowe, napoje z niską zawartością alkoholu i inne (Johnson RK, et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2009: http://circ.ahajournals.org). Obecnie dorośli mieszkańcy USA spożywają łącznie około 20 łyżeczek cukru/dzień (350 kcal). Autorzy rekomendacji zalecają, jako górną dopuszczalną granicę kalorii z dodawanego cukru odpowiednio ≤100 kcal/d dla kobiet i ≤150 kcal/d dla mężczyzn. Nadmierne spożycie cukru istotnie zwiększa ryzyko otyłości, nietolerancji glukozy, nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski