Nadciśnienie – sierpień 2009

Co prawda mamy juz koniec wakacji ale możliwość wyjazdów do ciepłych krajów sprawia, że sezon urlopowy ulega wydłużeniu. Marzeniem wielu kobiet jest pokazać się latem w kostiumie kąpielowym, stąd leki odchudzające często określa się mianem „bikini drugs”. W serwisie cytujemy kolejną pracę komentującą skuteczność różnych diet. Wbrew oczekiwaniom i zaleceniom lekarzy, dietą najbardziej efektywna w redukcji masy ciała okazuje się dieta Atkinsa o zmniejszonej zawartości węglowodanów. Niestety, wadą tej popularnej wśród wielu pacjentów diety, opartej na białkach zwierzęcych, jest jej niekorzystny wpływ na profil lipidowy i ryzyko kwasicy metabolicznej. Oczywiście, pomijam zwyrodniałą odmianę pomysłu dr Roberta Atkinsa, czyli tzw. dietę optymalna „dr” Kwaśniewskiego. Może warto także przypomnieć, że powstała w 1989 roku firma Atkins Nutritials zbankrutowała w styczniu 2005, dwa lata po śmierci jej założyciela. Zwolenników diety niskowęglowodanowej, którą dr Atkins najpierw sprawdził na sobie, trzeba poinformować, że jego zgon był wynikiem nieszczęśliwego wypadku (poślizgnął się na chodniku) a nie powikłań metabolicznych. Twórczy kontynuatorzy dzieła dr Atkinsa w ostatniej pracy wykazali, że zastąpienie tłuszczów zwierzęcych roślinnymi utrzymuje dobry efekt odchudzający diety bez niekorzystnego wpływu na HDL-cholesterol i trójglicerydy, typowego dla „klasycznej” wersji (Arch Int Med 2009; 169: 1046). Należy jednak pamiętać, że nadal obowiązuje podstawowa zasada każdej diety: odchudza niedobór kalorii a nie jakiś szczególny jej składnik.

Natomiast związku pomiędzy poszczególne składnikami diety śródziemnomorskiej a powikłaniami sercowo-naczyniowymi poszukiwali badacze z Grecji (BMJ 2009; 338: 2337). Okazuje się, że w największym stopniu redukcja ryzyka zgonu wiązała się z umiarkowanym spożyciem alkoholu. Jednak entuzjazm dla win greckich należy stonować i zastanowić się nad wiarygodnością tych danych. Po pierwsze, rozpiętość dawek w grupie umiarkowanie pijących jest b. duża (od 10 do 50 g etanolu/dziennie wśród mężczyzn); po drugie, kobiety, które piją w Grecji 10-krotnie mniej niż mężczyźni żyją od nich dłużej. Co niepokojące, nie znaleziono związku pomiędzy spożyciem ryb a ryzykiem zgonu, co może potwierdzać pogłoski o gromadzeniu się w wodach mórz i oceanów toksycznych związków rtęci i dioksyny.

Innym składnikiem diety, któremu przypisuje się korzystne właściwości jest wapń. Jego duża zawartość w diecie zmniejsza ryzyka osteoporozy a mała obecność w pożywieniu wiąże się z ryzykiem otyłości, nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych. Ostatnio publikowane wyniki prac nad suplementacją wapnia nie wskazują, aby zwiększenie dowozu tego pierwiastka ułatwiało redukcję masy ciała, chociaż zauważono niewielki, nieistotny statycznie, spadek wartości ciśnienia tętniczego (Ann Int Med 2009; 150: 821). Prawdopodobnie, obserwujemy podobne zjawisko jak w odniesieniu do konsumpcji alkoholu. Osoby umiarkowanie pijące i spożywające więcej wapnia lepiej kontrolują swoje zachowania, a ich dieta zawiera więcej wapnia, któremu towarzyszy zwykle potas, błonnik i mniej kalorii.

Natomiast istnieją „cudowne” składniki diety, które korzystnie wpływają na profil lipidów. W serwisie przytaczamy wyniki badań nad spożywaniem czerwonego ryżu ale „statynopodobne” właściwości opisano także w odniesieniu do kwasów omega 3, białka soi, żywicy z rosnącego na Półwyspie Indyjskim drzewa Comphora wrighti, roślinnych steroli dodawanych do margaryn, polikosanolu występującego w trzcinie cukrowej, polifenoli w oliwie z oliwek (także z kolejnego tłoczenia), orzechów – zwłaszcza włoskich, zielonej herbaty, błonnika, soli wapnia. Badanie Beckera i wsp. (Ann Int Med 2009; 150: 830) dowodzi, że niektóre z nich mogą nawet zastąpić małą dawkę statyny. Również pewne leki mogą wykazywać dodatkowe właściwości, których pierwotnie nie kojarzono z ich podstawowym mechanizmem działania. Za przykład niech posłużą, tak zwane niegenomowe efekty aldosteronu, który to hormon wiąże się ostatnio z zaburzeniami typowymi dla zespołu metabolicznego (Ann Intern Med 2009; 150: 776). Rzeczywiście, przy podobnym wskaźniku BMI, osoby z otyłością typu trzewnego charakteryzują większe stężenia aldosteronu a cytowane w serwisie liczne badania doświadczalne wskazują na możliwy udział tego hormonu w rozwoju insulinooporności, odczynu zapalnego i włóknieniu tkanek. Pytaniem, które ma znaczenie praktyczne, to na ile opisane zjawiska ulegają hamowaniu w trakcie terapii antagonistami (spironolakton, eplerenon), a na ile wiążą się z działaniem oszczędzającym potas. Przykładowo, zapobieganie niedoborom potasu zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy. Warto przypomnieć, że podobne właściwości, wynikające z hamowania osi renina-angiotensyna-aldosteron, posiadają także inhibitory ACE. Może w tym mechanizmie zawierać się postulowane działanie tkankowe, o którym więcej pisze w swoim artykule poglądowym Bertram Pitt. Znany autor wielu znaczących badań klinicznych („mega-trials” takich jak RALES, DIG, EPHESUS, GISSI-HF, ELITE i in.) opiera się na opublikowanej w tym samym numerze pisma meta-analizie badań powadzonych z peryndoprylem autorstwa J.J. Brugts i wsp. (Eur Heart J 2009; 30:1385). Wyniki wskazują na jednolite działanie „naczynio-ochronne” połączenia indapamid-perindopryl w różnorodnych grupach pacjentów wysokiego ryzyka. Ostatnie analizy danych z badania ONTARGET dowodzą, że nie zwiększymy tego efektu poprzez podwójną blokadę z wykorzystanie sartanów (Arch Intern Med 2009; 169: 1015). Paradoksalnie, w sytuacji gdzie oczekiwano największych korzyści, czyli u pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek, kombinacja iACE/sartan zwiększa ryzyko progresji do niewydolności nerek. Pytanie o inne możliwe połączenia blokujące układ RAA (z inhibitorami reniny czy antagonistami aldosteronu) zyska odpowiedź po zakończeniu toczących się badań klinicznych.

Zatem co nam pozostaje na dziś? Odpowiedź przynoszą dane z mega-meta-analizy Law i wsp (BMJ 2009; 338: 1665)do której włączono prawie milion pacjentów uczestniczących w kontrolowanych badaniach klinicznych. Jej wynikami Autorzy starają się uzasadnić stworzoną przez siebie koncepcję „polypill”, która głosi, że osoby po 55 roku życia w większości mają wskazania do terapii obniżającej ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu, uzupełnionej lekiem przeciwpłytkowym, najlepiej w jednej tabletce. Zgodni z ich propozycją „polypill” powinna zawierać 3 leki hipotensyjne, kwas acetylosalicylowy, statynę i kwas foliowy. Wyniki opracowania wskazują na korzyści w niewielkim stopniu różnicowane rodzajem podawanych leków a wynikające głównie z samej redukcji ciśnienia tętniczego.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong