Psychiatria – lipiec 2009

W roku 2003 Caspi i wsp. opublikowali w prestiżowym czasopiśmie Science (301, 386) pracę, która może być uważana za prekursorską zakresie badań nad interakcją czynników genetycznych i środowiskowych w patogenezie zaburzeń psychicznych. Wykazali w niej, że u osób posiadających allel s (short) polimorfizmu 5HTTPLR transportera serotoniny dochodzi łatwiej do wystąpienia depresji pod wpływem czynników stresowych. Badania genetyczno-molekularne i farmakogenetyczne związane z tym polimorfizmem wskazują, że u nosicieli allelu s występuje szereg odrębności klinicznych, takich, jak zwiększona neurotyczność, większa skłonność do chorób afektywnych, większa reakcja jąder migdałowatych na bodźce emocjonalne, jak również gorsza reakcja na leczenie depresji za pomocą selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny oraz słabsze profilaktyczne działanie litu. Badania ośrodka poznańskiego wskazywały na zależność między allelem s, a większą skłonnością do choroby afektywnej zarówno jedno-, jak i dwubiegunowej (Hauser i wsp., Eur. Psychiatry 2003, 18, 129) oraz gorszą profilaktyczną skutecznością litu (Rybakowski i wsp., Pharmacol. Rep. 2005, 57, 124).

Tematem meta-analizy przeprowadzonej przez badaczy amerykańskich (Risch i wsp.) i opublikowanej na łamach Journal of American Medical Association (JAMA, 2009, 301, 2462) było podsumowanie zależności między polimorfizmem 5-HTTLPR genu transportera serotoniny, wydarzeniami stresowymi oraz wystąpieniem depresji na podstawie 14 prac obejmujących 14250 osób, wśród których u 1769 wystąpiła depresja. Wykazano istotny związek pomiędzy liczbą stresujących wydarzeń życiowych a depresją (iloraz szans 1,41). Nie stwierdzono natomiast zależności pomiędzy genotypem 5-HTTLPR, a depresją (iloraz szans 1,05), ani efektu interakcji między genotypem i wydarzeniami stresowymi, a wystąpieniem depresji (iloraz szans 1,01). Tak więc zależność, którą opisali Caspi i wsp. nie ma wymiaru uniwersalnego, a może mieć znaczenie tylko w określonych populacjach.

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych z grupy SSRI stanowi podstawową metodę leczniczą w leczeniu zaburzeń z kręgu spektrum obsesyjno-kompulsyjnego (obsessive-compulsive spectrum disorders – OCSD). W jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 331) badacze kanadyjscy (Ravindran i wsp.) dokonali przeglądu piśmiennictwa dotyczącego uznanych metod leczenia w tych zaburzeniach. Zaliczyli do nich takie jednostki, jak zaburzenie dysmorficzne (body dysmorphic disorder), hipochondryczność (hipochondriasis), trichotillomania (nawykowe wyrywanie włosów), onychophagia (obgryzanie paznokci), psychogenne drapanie skóry (psychogenic excoriation), kompulsywne zakupy, kleptomania i patologiczna skłonność do hazardu (pathological gambling). Analizą objęto 107 prac w tym zakresie opublikowanych w latach 1965-2007. Autorzy artykułu uważają, że leki z grupy SSRI wykazują istotną skuteczność krótkoterminową w zaburzeniu dysmorficznym, hipochondryczności, onychofagii i psychogennym drapaniu skóry oraz pewne działanie korzystne w leczeniu trichotillomanii, patologicznej skłonności do hazardu i kompulsywnych zakupach. Analiza odpowiedzi na leki wskazuje na zasadność podziału w/w zaburzeń na typ kompulsyjny i impulsywny. Leki z grupy SSRI są bardzo skuteczne w pierwszym typie zaburzeń, podczas gdy w typie drugim (trichotillomania, patologiczna skłonność do hazardu) wykazano korzystne działanie takich środków jak naltrekson i atypowe leki przeciwpsychotyczne. Te ostatnie stosuje się zresztą coraz częściej w większości zaburzeń spektrum obsesyjno-kompulsyjnego, również w celu potencjalizacji leków SSRI. Wśród niefarmakologicznych metod leczenia OCSD na czoło wysuwa się terapia poznawczo-behawioralna, której skuteczność, zarówno jako monoterapii, jak i terapii wspomagającej leczenie farmakologiczne wykazano w odniesieniu do większości wymienionych tutaj jednostek chorobowych.

Zapobieganie depresji u młodzieży było już tematem omówienia z poprzedniego miesiąca. Przedstawiono w nim m.in. ocenę znanego projektu PRP (Penn Resiliency Program) przeznaczonego dla dzieci w wieku szkolnym, do którego włączono 271 dzieci w wieku 11-12 lat uznanych jako dzieci ryzyka wystąpienia depresji, których oceniano po 2 latach od interwencji. Okazało się, że wśród wszystkich uczestników badania zwiększyło się poczucie optymizmu, a u dziewcząt nastąpiło istotne zmniejszenie objawów depresyjnych. Natomiast działanie profilaktyczne wystąpiło jedynie w odniesieniu do dzieci, u których ryzyko zachorowania na depresję było największe. W dzisiejszym przeglądzie chciałbym przedstawić wyniki pracy Garber i wsp. opublikowanej niedawno w czasopiśmie JAMA (2009, 301, 2215). Badanie wykonano u 316 adolescentów (13-17 lat), dzieci osób, u których aktualnie lub w przeszłości wystąpiła depresja. Również osoby badane miały depresję w przeszłości lub/i obecnie. W grupie eksperymentalnej przeprowadzono osiem 90-minutowych sesji terapii behawioralno-poznawczej 1 raz w tygodniu oraz 6 sesji przypominających w raz w miesiącu. Analiza katamnestyczna po 9 miesiącach od rozpoczęcia eksperymentu wykazała, że zapadalność na depresję była istotnie niższa w grupie eksperymentalnej w porównaniu z grupą kontrolną (21,4 vs 32,7%). Osoby poddane terapii behawioralno-poznawczej wykazywały również istotnie większą poprawę w zakresie podawanych objawów depresji. Efekt ten był istotnie większy, jeżeli w chwili rozpoczęcia badania rodzice adolescentów nie mieli objawów depresji (11,7 vs 40,5%). Autorzy wnioskują więc, że skuteczność profilaktyki depresji u adolescentów z grupy ryzyka zależy w dużym stopniu od stanu zdrowia psychicznego ich rodziców.

Na zakończenie omówienia warto na chwilę odejść od zagadnienia depresji i wspomnieć o dwóch pracach dotyczących choroby Alzheimera. W jednym z ostatnich numerów British Medical Journal (2009, 338, 2030), badacze brytyjscy (Brown i wsp.) przedstawiają wyniki badań nad zastosowaniem testu funkcji poznawczych TYM (test your memory) w diagnostyce choroby Alzheimera. Badanie wykonano u pacjentów z tą chorobą i u dobranych pod względem płci i wieku osób z grupy kontrolnej. Czynnikami walidacyjnymi były dwa testy standardowe, takie jak MMSE (mini-mental state examination) oraz ACE-R (Addenbrooke’s cognitive examination-revised). Średnia uzyskanych wyników w grupie z chorobą Alzheimera wynosiła 33/50, natomiast w grupie osób zdrowych 47/50. W obu grupach test TYM wykazywał znakomitą korelację z testami walidacyjnymi. Wynik ≤42/50 prezentował 93% czułości i 86% specyficzności w rozpoznawaniu choroby Alzheimera. Zdaniem autorów test TYM może stanowić istotne narzędzie diagnostyczne w rozpoznawaniu choroby Alzheimera, a szkolenie trwające 10 minut pozwala na zapoznanie się z testem i stosowanie go w codziennej praktyce nawet przez osoby nie mające uprzedniego doświadczenia w pracy z chorymi z zaburzeniami pamięci.

W innej interesującej pracy tego samego pisma (BMJ 2009, 339, 2462) badacze szwedzcy (Hakansson i wsp.) oceniali związek między stanem cywilnym w wieku średnim, a funkcjami poznawczymi w starszym wieku. W badaniu wzięły udział osoby wybrane losowo z grupy poddawanej analizie w latach 1972, 1977, 1982 lub 1987. Spośród nich, 1449 (73%) w wieku 65-79 lat zgłosiło się na badanie kontrolne w 1998 roku. Analiza powyższej grupy wykazała, że osoby, które w wieku 50 lat posiadły partnera życiowego miały istotnie mniejsze prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń poznawczych pomiędzy 65-79 rokiem życia w porównaniu z osobami samotnymi, pozostającymi w separacji lub owdowiałymi. Osoby, które rozwiodły się lub owdowiały przed pierwszym badaniem i pozostawały w niezmiennym stanie cywilnym do drugiej oceny, były obciążone 3-krotnie większym ryzykiem upośledzenia sprawności poznawczej niż osoby pozostające w trwałych związkach. Wdowieństwo w średnim wieku trwające do starości było związane z ponad 7-krotnym wzrostem ryzyka choroby Alzheimera w porównaniu z posiadaniem partnera życiowego. Szczególnie wysoki wzrost ryzyka wystąpienia tej choroby dotyczył nosicieli allelu e4 apolipoproteiny E. Autorzy uważają, że powyższe wyniki potwierdzają znaczenie interakcji czynników genetycznych i środowiskowych w patogenezie choroby Alzheimera.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski