Kardiologia – lipiec 2009

W jaki sposób dostajesz się do pracy? Najczęściej samochodem – to błąd. Spacer lub rower zapewni Ci smukłą sylwetkę, prawidłowe ciśnienie tętnicze i stężenie triglicerydów. Na łamach czerwcowego numeru Archives of Internal Medicine Dr Penny Gordon-Larsen i wsp. (University of North Carolina, Chapel Hill) opublikowali wyniki retrospektywnej analizy prawie 2400 osób, które pracowały poza domem (Gordon-Larsen P, et al. Active commuting and cardiovascular disease risk. Arch Intern Med 2009;169:1216-1223). Tylko 17% deklarowało przyjście lub dojazd rowerem do pracy i z powrotem do domu. Autorzy przyznają, że odległość z domu do pracy była w tej grupie mniejsza w porównaniu do grupy, która dojeżdżała samochodem. Im dłuższy dystans pokonywany aktywnie ruchowo tym mniejsze ryzyko otyłości, nadciśnienia tętniczego i hipertriglicerydemii. Zależność ta była szczególnie mocna w odniesieniu do kobiet. Wprawdzie autorzy zastrzegają się, jak zwykle w tego typu retrospektywnych obserwacjach o konieczności badań prospektywnych, to proponuję nie czekać i poważnie wziąć sobie do serca wyniki pracy Gordon-Larsen. Jeśli ze względu na odległość do pracy nie możemy zrezygnować z auta, to przynajmniej zostawiajmy go jak najdalej od miejsca pracy.

Rośnie liczba chorych z powikłaniami kardiologicznymi po terapii onkologicznej. Dlatego też warto zapoznać się z artykułem podsumowującym dotychczasową wiedzę na temat patogenezy, diagnostyki oraz nowych koncepcji w zakresie monitorowania i zapobiegania kardiotoksyczności antracyklinowej, który ukazał się w lipcowym numerze Br J Cardiol (Pfeffer B, et al. Current Concepts of Anthracycline Cardiotoxicity: Pathogenesis, Diagnosis and Prevention. Br J Cardiol. 2009;16:85-89). Mechanizm kardiotoksyczności antracyklin jest złożony, jakkolwiek najważniejszym jest nadprodukcja wolnych rodników prowadząca do zwiększonego stężenia frakcji wolnego żelaza i w efekcie do uszkodzenia i apoptozy kardiomiocytów. Częstość rozwoju kardiomiopatii poantracyklinowej sięga około 15%. Ryzyko zwiększa się wraz ze wzrostem dawki kumulacyjnej leku, równoległego stosowania radioterapii, wcześniejszej choroby serca i nadciśnienia tętniczego. Kardiomiopatia może wystąpić w trakcie, ale również w wiele lat po leczeniu antracyklinami. Ma ona charakter kardiomiopatii rozstrzeniowej objawiającej się zaburzeniami funkcji skurczowej i rozkurczowej oraz zaburzeniami rytmu. Obecnie uważa się, że przed rozpoczęciem terapii antracyklinami wymagana jest stratyfikacja ryzyka uszkodzenia serca, monitorowanie funkcji lewej komory (echo serca), markerów uszkodzenia mięśnia sercowego (troponiny) oraz przede wszystkim profilaktycznego włączenia inhibitora konwertazy i beta-adrenolityku (najlepiej karwedilolu).

Mieszkańcy stanu Texas będą pierwszymi, którzy zostaną objęci badaniami przesiewowymi w kierunku wczesnego wykrywania choroby wieńcowej za pomocą oceny zwapnień w tętnicach wieńcowych w tomografii komputerowej (MSCT) lub ultradźwiękowego pomiaru grubości kompleksu błona wewnętrzna-środkowa tętnicy szyjnej. Do jednego z tych badań będą kwalifikowani mężczyźni w wieku 46-75 lat oraz kobiety w wieku 56-75 lat bez choroby sercowo-naczyniowej, z pośrednim lub wysokim ryzykiem incydentu wieńcowego wg skali Framingham lub z cukrzycą. Założenia powyższego programu oparte są na inicjatywie grupy ekspertów SHAPE sprzed 3 lat. Przypomnę, że przeciwnicy tego projektu podkreślają potrzebę przeprowadzenia badań prospektywnych, które wykażą rzeczywiste korzyści w każdej z poszczególnych podgrup, w których MSCT jest użyteczna. W Polsce jest około 3,9 mln kobiet w wieku 55-75 lat i ok. 6 mln mężczyzn w wieku 45-75 lat, co daje łącznie prawie 10 mln osób. Należy założyć, że połowa, czyli ok. 5 mln osób jest bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej i należy do pośredniego lub wysokiego ryzyka, a więc stanowiła by grupę potencjalnych kandydatów do obrazowych badań przesiewowych w kierunku miażdżycy.

Dwa badania opublikowane w lipcowym Circulation online zajmują się czynnikami warunkującymi wykorzystanie automatycznych zewnętrznych defibrylatorów (automated external defibrillators – AED) (Drezner JA, et al. Effectiveness of emergency response planning for sudden cardiac arrest in United States high schools with automated external defibrillators. Circulation 2009. Folke F, et al. Location of cardiac arrest in a city center strategic placement of automated external defibrillators in public locations, Circulation 2009. Dostępne na: http://circ.ahajournals.org). Autorzy obu artykułów podkreślają znaczenie specjalnych programów edukacyjnych obejmujących naukę podstawowych czynności resuscytacyjnych, instrukcję obsługi AED, powszechnie dostępną informację o rozmieszczeniu AED oraz lokalizację tych urządzeń w miejscach, w których jest wysokie prawdopodobieństwo nagłego zatrzymania krążenia. W praktyce nie mniej ważny jest okresowy przegląd techniczny AED. Notabene z publikacji autorów duńskich Folke i wsp. wynika, że lokalizacje AED wokół Kopenhagi podyktowane są interesem lokalnych władz politycznych i samorządowych. Niestety odnoszę nieodparte wrażenie, że u nas jest podobnie.

W diagnostyce choroby wieńcowej Panie są najtrudniejszymi pacjentami. Wywiad sugerujący chorobę wieńcową – w badaniu koronarograficznym bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych (Gulati M, et al. Adverse Cardiovascular Outcomes in Women With Nonobstructive Coronary Artery Disease. Arch Intern Med 2009;169:843). Czy brak istotnych zmian w tętnicach wieńcowych jest równoznaczny z dobrym rokowaniem odległym? Na łamach Archives of Internal Medicine ukazała się praca podważająca słuszność tego przekonania. Porównano w niej losy obserwowanych przez prawie 6 lat, w ramach badania Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE), 540 objawowych wieńcowo kobiet, skierowanych na badanie koronarograficzne, w którym nie stwierdzono istotnych zwężeń oraz obserwowanych przez 10 lat 1000 bezobjawowych kobiet, bez wywiadu choroby wieńcowej, dopasowanych pod względem wieku i rasy, uczestniczących w The St James Women Take Heart (WTH) Project. Złożony punkt końcowy badania stanowiły liczone łącznie zawały serca, udary, hospitalizacje z powodu niewydolności serca i zgony. Uśrednione wskaźniki incydentów sercowo-naczyniowych w obserwacji 5-letniej wyniosły 16.0% u uczestniczek WISE ze zwężeniami w tętnicach wieńcowych w granicach 1%-49%, 7.9% u uczestniczek WISE bez zwężeń (0%) w tętnicach wieńcowych oraz 2.4% u bezobjawowych uczestniczek WTH. Wzrost liczby incydentów w grupie WISE z nieistotnymi zmianami w naczyniach wieńcowych dotyczył wszystkich składowych złożonego punktu końcowego, osiągając istotność statystyczną w przypadku udarów i hospitalizacji z powodu niewydolności serca. Prawdopodobnie jest to pierwsze badanie, w którym wykazano, że kobiety z objawami sugerującymi rozpoznanie choroby niedokrwiennej serca, ale bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych, a nawet z uznawanym za całkowicie prawidłowy wynikiem badań koronarograficznych są bardziej zagrożone powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Autorzy uważają, że pacjentki te powinny być poddawane dalszej diagnostyce, polegającej przede wszystkim na ocenie występowania dysfunkcji śródbłonka. To nie są popularne badania w praktyce klinicznej. Dlatego osobiście optowałbym za scyntygrafią mięśnia sercowego lub echokardiografią obciążeniową. Należy się zgodzić z autorami, że w przypadku dodatniego wyniku tych badań należy, poza modyfikacją czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, stosować agresywną farmakoterapię.

Na łamach lipcowego European Heart Journal przedstawiono wyniki „substudy” badania PREAMI dotyczące wpływu peryndoprylu na pozawałowy remodeling lewej komory oceniany na podstawie seryjnych badań echokardiograficznych (Nicolosi GL, et al. Effects of perindopril on cardiac remodelling and prognostic value of pre-discharge quantitative echocardiographic parameters in elderly patients after acute myocardial infarction: the PREAMI echo sub-study. European Heart J 2009;30:1656). W trakcie rocznej obserwacji objętość końcowo rozkurczowa lewej komory nie uległa zmianie w grupie peryndoprylu natomiast istotnie wzrosła w grupie placebo. Podsumowując peryndopryl w porównaniu do placebo hamował remodeling lewej komory u chorych w wieku podeszłym z zachowaną funkcją lewej komory.

Na łamach lipcowego Annals of Internal Medicine ukazał się ciekawy artykuł zwracający uwagę na konieczność zachowania równowagi pomiędzy danymi pochodzącymi z dużych badań klinicznych a obserwacjami kazuistycznymi na przykładzie tolerancji statyn (Phillips PS. Balancing Randomized Trials With Anecdote. Ann Intern Med. 2009;150:885). Należy przyznać autorowi rację, że na temat toksyczności leków zwykle więcej można się dowiedzieć z kazuistycznych raportów, niż z kontrolowanych i randomizowanych badań klinicznych. W badaniach klinicznych często zostają wyłączani pacjenci w podeszłym wieku, obciążeni licznymi chorobami i przyjmujący równocześnie wiele różnych leków, a więc właśnie tacy, których lekarz w swojej praktyce klinicznej spotyka najczęściej. W dodatku badania z reguły prowadzi się zbyt krótko i obejmują zbyt małą liczbę uczestników, aby mogły ujawnić się rzadziej występujące działania niepożądane. Trudno doprawdy oczekiwać, że uda się uzyskać wiarygodną informację na temat możliwych działań niepożądanych statyn, jeśli przeprowadzane badanie zostaje poprzedzone fazą wstępną, podczas której eliminuje się ponad 30% potencjalnych uczestników, w tym m.in. osoby skarżące się na bóle mięśniowe. A zatem, dane z badań klinicznych należy zawsze zestawiać z obserwacjami kazuistycznymi – dopiero suma zebranych w ten sposób doświadczeń zbliża nas do klinicznej rzeczywistości.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski