Kardiologia – czerwiec 2009

Od czasu ogłoszenia wyników badania COURAGE rośnie zainteresowanie optymalnym leczeniem farmakologicznym pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Tym bardziej, że w codziennej praktyce, jak wynika z licznych rejestrów, znacząca część chorych nie otrzymuje z różnych powodów skutecznej farmakoterapii i w efekcie nie osiąga zalecanych w wytycznych celów terapeutycznych. Dlatego też polecam Państwu zapoznanie się z artykułem prof. Michała Tendery i wsp. analizującym skuteczność iwabradyny w różnych subpopulacjach 2400 chorych włączonych do 5 badań randomizowanych (Tendera M, et al. Efficacy of If inhibition with ivabradine in different subpopulations with stable angina pectoris. Cardiology 2009;114:116). W całej populacji chorych stosowanie iwabradyny redukowało częstość bólów dławicowych o prawie 60% oraz konieczność stosowania krótko działających nitratów o ponad połowę. Zmniejszenie częstości występowania incydentów dławicowych zanotowano we wszystkich analizowanych subpopulacjach (w zależności od wieku, płci, natężenia dławicy, występowania cukrzycy, astmy/POChP, leczenia zabiegowego i przebytego zawału serca). Skuteczność przeciwdławicowa iwabradyny nie była uzależniona od chorób współistniejących, przebytego zawału serca czy udaru mózgu. Lek zwalniał częstości rytmu serca o około 15%. Częstość występowania działań niepożądanych była niska we wszystkich analizowanych podgrupach, a lek odstawiono tylko u 1,5% pacjentów. Podsumowując, wyniki analizy potwierdziły wysoką skuteczność przeciwdławicową i tolerancję iwabradyny w różnych populacjach pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, w tym, co szczególnie zasługuje na uwagę w astmie/POChP.

Czy korzyści ze stosowania beta-adrenolityków u chorych ze skurczową niewydolnością serca związane są ze stopniem zwolnienia czynności serca, czy z wysokością dawki beta-adrenolityku? I idąc dalej, czy ujemny efekt chronotropowy jest najważniejszy w działaniu beta-adrenolityku w tej grupie chorych? Odpowiedź na to pytanie ma znaczenie fundamentalne, ponieważ działania niepożądane beta-adrenolityków są zależne od wysokości ich dawek, a w zaleceniach rekomenduje się dawkowanie do poziomów osiąganych w próbach klinicznych. Na łamach czerwcowego Annals of Internal Medicine przedstawiono wyniki metaanalizy, której celem było określenie zależności pomiędzy dawką beta-adrenolityku, zwolnieniem częstości rytmu serca a śmiertelnością w niewydolności serca (McAlister FA. Meta-analysis: Beta-Blocker Dose, Heart Rate Reduction, and Death in Patients With Heart Failure. Ann Intern Med 2009;150:784). Do analizy włączono dane pochodzące z 23 randomizowanych, kontrolowanych placebo prób klinicznych z udziałem ponad 19 tysięcy chorych. Redukcja częstości rytmu serca pod wpływem beta-adrenolityku, o każde 5 uderzeń/minutę, wiązała się z 18% redukcją ryzyka zgonu. Nie odnotowano natomiast istotnej zależności pomiędzy śmiertelnością całkowitą a dawką beta-adrenolityku. Tak więc istnieje związek pomiędzy redukcją częstości rytmu serca pod wpływem beta-adrenolityków a zmniejszeniem śmiertelności, przy czym wysokość ich dawek nie ma już takiego znaczenia. Uzyskane wyniki należy interpretować z ostrożnością, ze względu na retrospektywny charakter analizy. Oczywiście, aby osiągnąć korzystny efekt beta-adrenolityku powinniśmy stosować dawki, które prowadzą do istotnego zwolnienia częstości serca.

Na łamach majowego Circulation przedstawiono bardzo ważny z praktycznego punktu widzenia artykuł przedstawiający poprawę skuteczności reanimacji przy zastosowaniu nowego protokołu resuscytacji, opartego na zasadach podanych przez Weisfeldta i Beckera (Garza AG, et al. Improved Patient Survival Using a Modified Resuscitation Protocol for Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation 2009;119:2597). Najważniejsze zasady w nowym modelu reanimacji to: stosowanie masażu przed pierwszą defibrylacją, minimalizujące przerwy w masażu (nie więcej niż 2 sekundy na interwencję i 10 sekund na intubację), zwiększające proporcję liczby ucisków do liczby oddechów (50:2) oraz opóźniające intubację (podejmowanej nie wcześniej niż po 600 uciskach klatki piersiowej). W retrospektywnej analizie odnotowano dwukrotną poprawę przeżywalności (do wypisu) pozaszpitalnego zatrzymania akcji serca (z 7.5% do 14%).

Nietolerancja statyn, zwłaszcza dużych dawek, ogranicza nasze możliwości w zakresie prewencji wtórnej i pierwotnej chorób sercowo-naczyniowych. Wprawdzie statyny należą do jednej z najlepiej tolerowanych grup leków kardiologicznych w badaniach klinicznych, to w codziennej praktyce nie jest już tak dobrze. Dlatego też każde pojawienie się nowej opcji terapeutycznej, do tego naturalnej, jest godne odnotowania. W Annals of Internal Medicine opublikowano wyniki pracy Beckera i wsp., oceniającej skuteczność czerwonego ryżu drożdżowego (red yeast rice) w terapii pacjentów z hipercholesterolemią, którzy nie mogli przyjmować leków hipolipemizujących z powodu bólów mięśniowych (Becker DJ, et al. Red yeast rice for dyslipidemia in statin-intolerant patients – a randomized trial Link: Ann Intern Med 2009;150;830). Badaniem objęto grupę 62 chorych z dyslipidemią i nietolerancją statyn. Populację podzielono losowo na dwie grupy, grupę interwencji otrzymującą czerwony ryż w dawce 1800 mg i grupę placebo. Badanie trwało 6 miesięcy. Dodatkowo wszyscy pacjenci uczestniczyli w 12 tygodniowym programie edukacyjnym, poświęconym modyfikacji stylu życia. Głównym punktem końcowym badania było stężenie LDL-cholesterolu, a drugorzędowymi pozostałe parametry lipidogramu, a także masa ciała, enzymy wątrobowe i CPK. Na koniec badania czerwony ryż zmniejszył średnie stężenie LDL-cholesterolu o 1.1 mmol/l (czterokrotnie bardziej w stosunku do placebo). Istotne różnice stwierdzono także w odniesieniu do redukcji stężenia cholesterolu całkowitego. Pozostałe parametry lipidogramu oraz enzymy wątrobowe i CPK nie różniły się istotnie pomiędzy badanymi grupami. Tak więc czerwony ryż to interesująca alternatywa dla znacznej grupy chorych z hipercholesterolemią, nietolerujących statyn z powodu mialgii. Interesującą opcją może również okazać się skojarzona terapia obejmująca statynę i czerwony ryż. Z niecierpliwością będę oczekiwał na duże randomizowane badania. Tylko, komu będzie na tym zależeć?

Nie odwlekajmy leczenia interwencyjnego w grupie chorych z ostrym zespołem wieńcowym wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (ACS-NSTE) podwyższonego ryzyka. Taki wniosek płynie z badania TIMACS (Timing of Intervention in Acute Coronary Syndromes), którego wyniki można znaleźć na łamach majowego New England Journal od Medicine (Mehta SR, et al. Early versus Delayed Invasive Intervention in Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2009;360:2165). W tej randomizowanej próbie ponad 3 tysiące chorych z ACS podzielono na grupy rutynowej wczesnej (koronarografia ≤24 godzin, mediana 14 godzin) i odłożonej w czasie (koronarografia ≥36 godzin, mediana 50 godzin) interwencji. W obserwacji 6-miesięcznej podstawowy punkt końcowy (zgony, zawały serca i udary) wystąpił u 9.6% i 11.3% chorych w grupie wczesnej i późnej interwencji. Różnica ta okazała się wprawdzie w całej grupie badanej nieistotna statystycznie; ale istotna u jednej trzeciej chorych najwyższego ryzyka. W całej badanej grupie wczesna interwencja spowodowała natomiast znaczące, o 1/3 zmniejszenie częstości występowania dodatkowego punktu końcowego (zgony, zawały serca i oporne niedokrwienie). Wyniki badania TIMACS wspierają zwolenników skrócenia okna czasowego leczenia inwazyjnego do 48 godzin z obowiązujących 72 godzin w aktualnych wytycznych ESC leczenia chorych z ACS-NSTE podwyższonego ryzyka.

Na łamach majowego European Heart Journal ukazał się komentarz redakcyjny Riccardo Cappato do pracy Schmidta i wsp., poświęcony znaczeniu klinicznemu i postępowaniu w migotaniu przedsionków (AF) u chorych ze świeżym zawałem serca (Cappato R. Atrial fibrillation complicating acute myocardial infarction: how should it be interpreted and how should it be treated and prevented? Eur Heart J 2009;30:1035). Szacuje się, że AF występuje u około 6-21% chorych hospitalizowanych z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST. Etiopatogeneza jest zróżnicowana (niedokrwienie lub zawał przedsionka, zawał prawej komory, zapalny odczyn osierdziowy, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia hemodynamiczne wtórne do dysfunkcji lewej komory serca, ostra niedomykalność mitralna). AF może wywołać niestabilność hemodynamiczną związaną z utratą hemodynamicznej funkcji przedsionka, szybką czynnością serca i nieregularnym napełnianiem lewej komory. Nowe incydenty AF w ostrym zawale wiążą się ze wzrostem ryzyka zgonu nie tylko 30-dniowej, ale także odległej. Wśród interwencji zapobiegających występowaniu AF niewątpliwie kluczową rolę odgrywa skuteczne leczenie reperfuzyjne, które prawdopodobnie zmniejsza ryzyko migotania o ponad połowę. Przywrócenie równowagi hemodynamicznej i elektrolitowej może sprzyjać spontanicznemu powrotowi rytmu zatokowego lub jego utrzymaniu po kardiowersji elektrycznej, dla której alternatywą może być podanie amiodaronu (choć brak jest badań porównujących jego skuteczność w ostrej fazie zawału vs placebo). Akceptowane jest również postępowanie polegające na kontroli częstości rytmu za pomocą beta-adrenolityku. Ochronę przed wczesnymi i późnymi powikłaniami zatorowymi mają zapewniać odpowiednio niefrakcjonowane heparyny i doustne antykoagulanty w połączeniu z klopidogrelem.

Na początku lipca leczenie farmakologiczne AF wzbogaciło się o nowy lek antyarytmiczny dronedaron. Dronedaron, budową zbliżony jest do swojego chemicznego kuzyna amiodaronu, poza brakiem cząsteczki jodu, która odpowiedzialna jest za większość działań niepożądanych amiodaronu.Lek uzyskał rejestrację FDA do leczenia chorych z napadowym lub przetrwałym AF po przywróceniu rytmu zatokowego lub trzepotania przedsionków (AFL) i dodatkowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego (wiek >70 lat, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przebyty udar mózgu, powiększony lewy przedsionek ≥50 mm lub frakcja wyrzutowa lewa komora <40%) w celu zmniejszenia częstości hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Lek jest przeciwwskazany u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca (klasa NYHA IV).

Niepokojące informacje dochodzą z wysp brytyjskich – zasada płacę i wymagam (pay for performance) nie przyniosła spodziewanych korzyści w poprawie opieki zdrowotnej (Calvert M, et al. Effect of the quality and outcomes framework on diabetes care in the United Kingdom: retrospective cohort study. BMJ 2009;338:b1870). Autorzy artykułu ocenili wpływ zawierania kontraktów uzależniających opłatę od osiągania wyznaczonych celów terapeutycznych u pacjentów chorych na cukrzycę. Dla najwyższych opłat za opiekę u chorych na cukrzycę ustalono następujące punkty odniesienia: HbA1c <7,5% u nie mniej niż u 50% pacjentów, RR< 145/85 mmHg u nie mniej niż 60% pacjentów i cholesterol całkowity <5,0 mmol/l u nie mniej niż 70% pacjentów. W latach 2001-2007 stwierdzono stały wzrost jakości opieki nad chorymi z cukrzycą, /jednak tempo poprawy parametrów wyrównania uległo spowolnieniu po wprowadzeniu nowych zasad płatności. Moim zdaniem należy również brać pod uwagę, fakt, że tempo spowolnienia byłoby jeszcze większe w tak trudnej populacji pacjentów z cukrzycą, jeśli nie zostałby wprowadzoy system „pay for performance”.

Zespół wypalenia zawodowego dotyka, co trzeciego lekarza. Tak wynika z badania przeprowadzonego wśród lekarzy internistów pracujących w Mayo Clinic (Tait D. Shanefelt TD, et al. Career fit and burnout among academic faculty Link: Arch Intern Med 2009;169:990). Notabene ciekawe, jak często występuje ten problem wśród polskich lekarzy.

Autorzy publikacji wykazali, że ryzyko wypalenia zawodowego jest mniejsze u lekarzy, którzy poświęcają większość czasu pracy na zajęcia, które uważają za ważne. Dla większości lekarzy (68%) najważniejszym elementem pracy była opieka nad chorymi. Następne w kolejności były działalność naukowa (19%) i kształcenie (9%), a na końcu zajęcia administracyjne, ważne tylko dla 3% lekarzy. Lekarze spędzający poniżej 20% swojego czasu pracy na zajęciach, które uważali za ważne, narażeni byli dwukrotnie częściej na wypalenie zawodowe w porównaniu do pozostałych. Warto, aby z wynikami tej pracy zostali zaznajomieni dyrekcje szpitali i pracownicy NFZ.

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz