Psychiatria – czerwiec 2009

Istotny wpływ sytuacji w dzieciństwie na ryzyko zaburzeń psychicznych w wieku dorosłym, w tym również depresji, jest jednym z kanonów koncepcji psychoanalitycznej. Dopiero jednak w ostatnich latach pojawiły się próby eksperymentalnej weryfikacji tej tezy. Przed 10 laty badacze izraelscy (Agid i wsp.) przeprowadzili badanie typu case-control, w którym porównali wydarzenia z dzieciństwa o charakterze wczesnej utraty rodziców lub separacji, u dobranych pod względem płci i wieku par, gdzie jedna osoba była chora, a druga zdrowa. W badaniu brało udział 79 par, gdzie jedna osoba chorowała na depresję okresową nawracającą, 79 par, gdzie jedna osoba miała chorobę afektywną dwubiegunową i 76 par, w których jedna osoba chorowała na schizofrenię. Analiza statystyczna wykazała, że powyższe wydarzenia w okresie dzieciństwa powodują 3,8 razy większe ryzyko zachorowania na depresję okresową, 2,6 razy większe ryzyko wystąpienia choroby afektywnej dwubiegunowej i 3,8 razy większe ryzyko zachorowania na schizofrenię. W przypadku depresji okazało się, że większe znaczenie niż śmierć rodziców miała długotrwała rozłąka, natomiast zarówno dla depresji, jak i dla schizofrenii istotnie większe znaczenie miało wydarzenie o charakterze utraty przez 9 rokiem życia. Co czyni pracę tę dodatkowo interesującą, to fakt, że została zamieszczona w piśmie Molecular Psychiatry (1999, 4, 163).

Dwa lata później w renomowanym piśmie Lancet (2001, 358, 881) ukazała się praca Wise i wsp., którzy za pomocą metody kwestionariuszowej oceniali wydarzenia traumatyzujące we wczesnym dzieciństwie, takie, jak trauma fizyczna lub/i seksualna, u 236 kobiet, u których wystąpiła depresja i u 496 kobiet, które nigdy depresji nie miały. Okazało się, że ryzyko wystąpienia depresji było 2,5 razy większe w przypadku jakiegokolwiek wydarzenia traumatyzującego, 2,4 razy większe w przypadku nadużycia fizycznego, 1,8 razy większe w przypadku nadużycia seksualnego i 3,3 razy większe w przypadku nadużycia fizycznego i seksualnego.

Natomiast w jednym z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2009, 194, 392) ukazał się artykuł przeglądowy, którego autorami są Weich i wsp. podsumowujący badania prospektywne poświęcone zależności pomiędzy patologicznymi stosunkami w rodzinie, a ryzykiem wystąpienia chorób psychicznych w wieku dorosłym. Spośród 145 pełnotekstowych artykułów podejmujących ten temat, opublikowanych w latach 1970-2008, autorzy wybrali 23 prace, w których badaniem objęto co najmniej 100 osób, a obserwacja katamnestyczna wynosiła 10-37 lat (średnio 22 lata). Najbardziej znamiennym rezultatem badania było wykazanie istotnego związku między sytuacjami nadużywania i zaniedbywania dziecka, a wystąpieniem u tej osoby w wieku dorosłym depresji lub zespołu stresu pourazowego. Związek ten nie zależał od innych potencjalnych czynników pośredniczących, jak np. czynniki socjoekonomiczne. Wykazano również, że zaburzenie kontaktu emocjonalnego między dzieckiem i matką zwiększało prawdopodobieństwo prób samobójczych w okresie młodzieńczym. Uzyskane wyniki mogą wskazywać na celowość potrzeby wczesnej interwencji mającej na celu zapobiec długoterminowym konsekwencjom związanym z zaburzeniami relacji między rodzicami a dzieckiem.

Temat zapobiegania depresji u dzieci i młodzieży podjęto w pracy badaczy z Bostonu (Tracy Gladstone i William Beardslee) opublikowanej w jednym z ostatnich numerów Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 212). Wg statystyk amerykańskich ryzyko wystąpienia przynajmniej jednego epizodu zaburzeń depresyjnych u osób poniżej 18 roku życia wynosi około 20%. Autorzy analizowali dane z piśmiennictwa dotyczące stosowania różnych programów profilaktycznych zapobiegania depresji u dzieci i młodzieży. Najbardziej skuteczne programy opierały się na podejściu behawioralno-poznawczym lub psychoterapii interpersonalnej. Badacze przytaczają również ocenę znanego projektu PRP (Penn Resiliency Program) przeznaczonego dla dzieci w wieku szkolnym. Program ten pokazuje dzieciom związki między wydarzeniami życia codziennego, ich przekonaniami na temat tych wydarzeń oraz emocjonalnymi konsekwencjami tych wydarzeń. Realizacja programu odbywa się w szkole, w ramach 12 sesji, trwających od 90-120 minut. W omawianym badaniu włączono 271 dzieci w wieku 11-12 lat uznanych jako dzieci ryzyka wystąpienia depresji, które oceniano po 2 latach od interwencji. Okazało się, że wśród wszystkich uczestników badania zwiększyło się poczucie optymizmu, a u dziewcząt nastąpiło istotne zmniejszenie objawów depresyjnych. Natomiast działanie profilaktyczne wystąpiło jedynie w odniesieniu do dzieci, u których ryzyko zachorowania na depresję było największe (Gillham i wsp., J. Abnorm. Child Psychol. 2006, 34, 203).

Również wyniki innych programów profilaktycznych zdają się wskazywać, że efekty programów profilaktycznych u dzieci i młodzieży są najbardziej widoczne w przypadku osób z największą liczbą czynników ryzyka. Wskazują one również, że w programach takich należy uwzględniać czynniki ryzyka zarówno specyficzne, jak i niespecyficzne.

Artykuł redakcyjny jednego z ostatnich numerów British Journal of Psychiatry (2009, 194, 296), którego autorami są dwaj badacze z uniwersytetu Iowa, Robert Robinson i Ricardo Jorge dotyczy niezwykle interesującego tematu, jakim są możliwości zapobiegania pierwszemu epizodowi depresji. Istnieje pokaźne piśmiennictwo dotyczące możliwości zapobiegania nawrotom depresji, natomiast jedynie nieliczne badania poświęcone są zapobieganiu wystąpienia pierwszego epizodu depresji i dotyczą one głównie pacjentów z chorobami somatycznymi. Jedno z nich badało skuteczność psychoterapii skupionej na rozwiązywaniu problemu (problem-solving therapy) trwającej 8 tygodni u pacjentów powyżej 65 roku życia ze postępującym zwyrodnieniem plamki żółtej oka. Psychoterapia stosowana była u 105 osób, a grupa kontrolna 101 miała postępowanie rutynowe. Wykazano skuteczność takiej procedury w zakresie zmniejszenia wystąpienia depresji w okresie 2 miesięcy (11,6% vs 23,2% depresji, odpowiednio w grupie eksperymentalnej i kontrolnej), natomiast po 6 miesiącach nie wykazano takich różnic (Rovner i wsp., Arch. Gen. Psychiatry 2007, 64, 886). Autorzy przytaczają również wyniki swojego ostatniego badania w którym oceniano skuteczność escitalopramu w zapobieganiu wystąpieniu depresji u 176 chorych po udarze mózgu. Stosowanie escitalopramu w dawce 10 mg/dobę u osób do 65 roku życia i 5 mg/dobę u osób powyżej 65 roku życia (ogółem 59 pacjentów) powodowało istotne zmniejszenie ryzyka wystąpienia depresji w okresie roku po udarze w porównaniu z osobami przyjmującymi placebo (n=58), odpowiednio 8,5% vs 22,4%. Okazało się również, że psychoterapia typu problem-solving wykazywała lepszą skuteczność w porównaniu z placebo (11,7% vs 22,4% depresji). 22 z 25 epizodów depresji występujących w ciągu roku w badanej grupie były pierwszymi epizodami depresji, co, zdaniem autorów wskazuje na możliwość farmakologicznej lub psychoterapeutycznej prewencji takiego epizodu.

W czerwcowym numerze British Jornal of Psychiatry (2009, 194, 483), Sinclair i wsp. przedstawiają wyniki systematycznego przeglądu piśmiennictwa poświęconego objawom roztrzęsienia i lęku (jitteriness-anxiety syndrome) w następstwie stosowania leków przeciwdepresyjnych. W ostatnim okresie często się wspomina o zjawisku przejściowego (?) wzrostu nasilenia lęku, pobudzenia i drażliwości w początkowym okresie farmakoterapii lekami przeciwdepresyjnymi, zwłaszcza z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI). Przeglądu dokonano na podstawie 107 artykułów wyselekcjonowanych z 245 prac opublikowanych w czterdziestoletnim okresie 1966-2006. Na podstawie tych publikacji, autorzy artykułu uważają, że nie można wyodrębnić wiarygodnego zespołu objawów „jitterness-anxiety syndrome”, mimo pewnych prób zbudowania odpowiednich skal psychometrycznych. Prawdopodobnie zespół ten nie jest tożsamy z objawami akatyzji, ale wciąż nie ma tu ostatecznego potwierdzenia. Częstość występowania objawów zespołu wahała się w poszczególnych pracach w szerokich granicach 4-65%. Nie przedstawiono jednoznacznych dowodów na różnice pod względem częstości występowania objawów pomiędzy lekami z grupy SSRI, a szeroko stosowanymi w poprzednich latach trójpierścieniowymi lekami przeciw-depresyjnymi. Nie ma również wiarygodnych informacji czy wystąpienie zespołu ma wartość predykcyjną co do skuteczności terapii przeciwdepresyjnej, jak również zachowań samobójczych. Jako metodę postępowania w przypadku takiego zespołu stosuje się stopniowe zwiększanie dawki leku przeciwdepresyjnego lub okresowe podawanie benzodiazepin, ale nie ma danych na skuteczność takiej procedury, uzyskanych na podstawie kontrolowanych badań. Okazuje się więc, że w zakresie tej problematyki pozostaje szereg nierozstrzygniętych kwestii i wskazane są kontrolowane badania „jitteriness-anxiety syndrome” w początkowym okresie leczenia przeciwdepresyjnego i jego wpływu na dalszy kliniczny przebieg leczenia depresji.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski

Dodaj komentarz