Nadciśnienie – czerwiec 2009

Jak zwykle komentarz nie może pominąć zagadnień dotyczących otyłości. Pamiętajmy bowiem, że nadmierna masa ciała stanowi najważniejszy czynnik ryzyka choroby i epidemia otyłości, którą obserwujemy w ostatnich dekadach odpowiada za wzrastająca zapadalność na nadciśnienie i cukrzycę. Niekorzystne metaboliczne następstwa otyłości wiąże się głównie z tłuszczową tkanką trzewną, która pełni rolę narządu wewnętrznego wydzielania wytwarzając substancje pozapalne, prozakrzepowe i presyjne (np. angiotensynogen). Ostatnie wyniki badania z Framingham (Diabetes Care 2009; 32: 505) pokazują, związek pomiędzy zawartością tkanki tłuszczowej trzewnej a stylem życia. Warto zauważyć, że większa zawartość stwierdzano u nadużywających alkoholu czy palących papierosy. Warto tę informację przekazać pacjentom, z których część pali uważając, że w ten sposób zapobiegają otyłości.

Kolejnego dowodu, że styl życia należy wiązać z ryzykiem nadciśnienia tętniczego dostarcza kolejna analiza przeprowadzona w ramach Narodowego Przeglądu Stanu Zdrowia i Odżywiania (NHANES) w Stanach Zjednoczonych (J Hypertension 2009; 27: 955). Niekorzystny wzorzec zachowań częściej występuje u osób z stanem przednadcisnieniowym aniżeli osób normotensyjnych. Przypomnijmy, że krytykowane przez wielu pojęcie „stan przednaciśnieniowy” (prehypertension) wprowadzono przez analogię do „stanu przednowotworowego” aby zaznaczyć, że można jeszcze zapobiec nieszczęściu. Dane z NHANES mogą przekonać krytyków tej definicji, którzy w pierwszej kolejności podkreślali, że „prehypertension” mieści połowę wszystkich dorosłych i ta liczba nie pozwala na objęcie ich wszystkich fachową opieka medyczną.

Ale czy tylko my mamy zbawiać świat? A edukacja prozdrowotna? Usunięcie reklam niezdrowej żywności z mediów? Znakowanie żywności w odniesieniu do zawartości cholesterolu i sodu?

Znany ekspert – prof. Cruickshank, sugeruje (Hypertension 2009; 53: 602), że do edukacji chorych można wykorzystać metody wykrywające bezobjawowe powikłania nadciśnienia tętniczego. Ostatnie zalecenia podkreślają przydatność pomiaru szybkości fali tętna jako metody oceny subklinicznych zmian w naczyniach, określającej bardzo dokładnie ryzyko przyszłych powikłań narządowych. Wyniki badania przeprowadzonego u 9-10-latków wykazują, że otyłość w tym wieku wiąże się z większą prędkością fali tętna. Ale czy przy zalecanym wychowaniu bezstresowym wolno będzie straszyć dzieci nadciśnieniem i jego powikłaniami?

Wrócimy jeszcze do kwestii otyłości. Brunatna tkanka tłuszczowa występuje głównie u ssaków zapadających w sen zimowy i jej zadanie polega na dogrzewaniu organizmu. Służy temu liczna zawartość mitochondriów odpowiadających za charakterystyczne zabarwienie oraz obecność specjalnego białka „rozprzęgającego” (UCP-1, uncoupling protein-1), które sprawia, że energia wytwarzana w mitochondriach nie jest wykorzystywana do syntezy (np. tłuszczów) ale wydzielana w postaci ciepła (termogeneza). Dotychczas uważano, że u człowieka brunatna tkanka tłuszczowa występuje wyłącznie w okresie noworodkowym zlokalizowana pomiędzy łopatkami i chroni dziecko przed wychłodzeniem. Opisane w serwisie odkrycie tkanki brunatnej u dorosłych może pomóc w lepszym zrozumieniu zjawisk związanych z regulacja masy ciała i przyczynić się do znalezienia nowych metod terapii (N Eng J Med. 2009; 360: 1509).

Związek pomiędzy nadciśnieniem i cukrzycą zwykle odnosi się do wspólnego czynnika ryzyka jakim jest otyłość. Tym, w pierwszej kolejności, tłumaczy się dlaczego te dwa schorzenia często występują razem. Izzo i wsp (Diabetes Care 2009; 32: 845) proponuje inne wytłumaczenie wskazując, że ryzyko cukrzycy de novo zwiększa się wraz z pogorszeniem stopnia kontroli ciśnienia tętniczego. Autorzy postulują, że osoby z cięższą postacią nadciśnienia maja bardziej zaawansowane zmiany w mikrokrążeniu, które utrudniają przechodzenie glukozy do komórek i tym samym sprzyjają insulinooporności. Warto przypomnieć, że podobną hipotezę wysunęli (o czym autorzy cytowanej pracy zapomnieli?!) przed 10 laty Julius i wsp (Hypertension 2000; 35: 807), którzy zauważyli, że przy takim samym wyjściowym BMI osoby z wyższymi wartościami ciśnienia maja większą skłonność do wzrostu masy ciała.

Skuteczna terapia hipotensyjna wymaga dobrej współpracy z pacjentem. Jednym z elementów poprawiających przestrzeganie zaleceń terapeutycznych są domowe pomiary ciśnienia tętniczego wykonywane przez samego chorego. Jest to jeden z argumentów przemawiających za wprowadzeniem refundacji zakupów odpowiednich aparatów, co w niektórych krajach jest już realizowane. Badacze Japońscy wykazują, że pomiary domowe dostarczają także istotnych danych wskazujących na ryzyko powikłań narządowych jeśli uwzględnimy jako dodatkowy parametr różnicę pomiędzy pomiarem dziennym i wieczornym (J Hypertension 2009; 27: 696). Gwoli przypomnienia: pomiary domowe nie są podstawą do samodzielnej modyfikacji terapii przez samego pacjenta i najlepiej jeśli wykonuje się je aparatem posiadającym odpowiedni program.

Na koniec, rzeczy najważniejsze: czyli jakie powinno być ciśnienie tętnicze u chorych w trakcie terapii hipotensyjnej. Rozważa tę kwestię grono największych ekspertów pod kierunkiem jednego z założycieli Europejskiego Towarzystwa i pisma Journal of Hypertension – prof. Alberto Zanchettiego (J Hypertension 2009; 27: 696). Autorzy kończą swoje dywagacje bez konkluzji: sprawa wymaga dalszych badań (?!). Natomiast w najnowszym uzupełnieniu Europejskich wytycznych, które pojawią się w październiku tego roku, można oczekiwać zalecenia aby nie obniżać ciśnienia poniżej 120/70 mm Hg u chorych z już przebytymi powikłaniami naczyniowymi.

prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong