Psychiatria – maj 2009

Wiele miejsca na niniejszych łamach zajmują powiązania między depresją, a chorobami somatycznymi, zwłaszcza chorobami układu krążenia i cukrzycą. Nie inaczej będzie w obecnym omówieniu, który rozpoczynamy od artykułu redakcyjnego jednego z ostatnich numerów Journal of Hypertension (2009, 27, 692), w którym dr Murray Esler z Melbourne przedstawia koncepcję „psychogennych” chorób układu sercowo-naczyniowego. Do stanów takich zaliczyć można: 1) zawał mięśnia sercowego, nagłą śmierć i kardiomiopatię (Tako-tsubo) wyzwolone nagłym silnym stresem; 2) chorobę niedokrwienną serca w następstwie depresji; 3) chorobę serca w następstwie zespołu lęku napadowego (panic disorder); 4) chorobę układu sercowo-naczyniowego (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze) w następstwie przewlekłego stresu psychicznego; 5) chorobę układu sercowo-naczyniowego spowodowaną stosowaniem leków psychotropowych; 6) chorobę serca i nadciśnienie u chorych na schizofrenię.

Autor artykułu przytacza obserwacje dotyczące zwiększenia liczby nagłych zgonów podczas trzęsienia ziemi w Los Angeles w roku 1994 oraz zwiększenia liczby incydentów wieńcowych podczas mistrzostw świata w piłce nożnej w Niemczech w dniach, gdy rozstrzygały się sportowe losy reprezentacji Niemiec. W ostatnich latach zgromadzono również dowody, że zaburzenia lękowe (zwłaszcza zespół lęku napadowego), a w szczególności zaburzenia depresyjne stanowią istotne ryzyko zaburzeń układu sercowo-naczyniowego. Amerykańskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca, aby każdy pacjent z chorobą wieńcową został poddany ocenie pod kątem zaburzeń depresyjnych. Ostatnio zwraca się również uwagę na wpływ przewlekłego stresu w miejscu pracy na powstawanie nadciśnienia tętniczego i zespołu metabolicznego. Szczególnie sprzyja temu sytuacja, w której pracownik jest pozbawiony kontroli nad tempem swojej pracy lub wtedy, gdy praca jest bardzo wymagająca, a nisko gratyfikowana. Wyniki badania INTERHEART, w którym przebadano ponad 24 tysiące pacjentów z 52 krajów świata wskazują, że stres jest równie silnym czynnikiem ryzyka chorób serca jak nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów czy hipercholesterolemia. Osobny problem stanowi natomiast wpływ stosowanych leków psychotropowych, który przedstawiony zostanie w dalszej części niniejszego omówienia.

Rozwój psychofarmakologii pozwolił na skuteczne leczenie wielu zaburzeń psychicznych, a rozpowszechnienie stosowania leków psychotropowych uległo istotnemu zwiększeniu. W pierwszym rzędzie dotyczy to farmaceutyków tzw. nowej generacji tj. leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) oraz atypowych leków neuroleptycznych. W obecnym omówieniu przedstawione zostaną dwie prace oceniające „somatyczne” ryzyko stosowania niektórych leków psychotropowych.

W pierwszej z nich Anderson i wsp. (Am. J. Psychiatry 2009, 166, 591) analizują związek między stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, a występowaniem cukrzycy. Jak wiadomo, w wielu badaniach epidemiologicznych przytaczanych na niniejszych łamach wykazano, że depresja może zwiększać ryzyko występowania cukrzycy typu 2. Badaniem objęto 165 958 pacjentów z bazy danych United Kingdom Practice Research, którzy otrzymali przynajmniej jedną receptę na leki przeciwdepresyjne w okresie między 1 stycznia 1990, a 30 czerwca 2005. Wszyscy pacjenci mieli ukończone 30 lat i w okresie włączenia do badań nie mieli objawów cukrzycy. W badanej próbie zidentyfikowano 2243 przypadki nowego zachorowania na cukrzycę, które porównano z dobraną grupą kontrolną (8963 pacjentów). Okazało się, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych przez okres 2 lat i dłużej niemal dwukrotnie (1,84) zwiększało ryzyko zachorowania na cukrzycę. Dotyczyło to w równym stopniu trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (współczynnik ryzyka 1,77), jak i selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) (współczynnik ryzyka 2,06). Ryzyko takie nie występowało, jeżeli stosowanie leków przeciwdepresyjnych było krótsze niż 2 lata. Autorzy konkludują, że nie tylko depresja, ale również długotrwałe stosowanie leków przeciwdepresyjnych może zwiększać ryzyko wystąpienia cukrzycy.

W drugiej pracy Kisely i wsp. (Can. J. Psychiatry 2009, 54, 269) analizują ryzyko wystąpienia cukrzycy i nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 66 roku życia otrzymujących leki psychotropowe. Na bazie danych medycznych prowincji Nowa Szkocja w Kanadzie zidentyfikowano 608 przypadków cukrzycy i 1056 przypadków nadciśnienia i porównano je z dobranymi przypadkami kontrolnymi bez tych chorób. Stwierdzono, ze amitryptylina, leki z grupy SSRI i olanzapina wiązały się z istotnym wzrostem ryzyka wystąpienia nadciśnienia po 6 miesiącach od rozpoczęcia kuracji. Co ciekawe, typowe leki neuroleptyczne ryzyko takie zmniejszały. Olanazapina wiązała się również z 2,5–krotnym zwiększeniem ryzyka wystąpienia cukrzycy po 6 miesiącach od rozpoczęcia kuracji tym lekiem. Autorzy konkludują, że „somatyczne” ryzyko stosowania niektórych leków psychotropowych dotyczy również osób w starszej grupie wiekowej.

Decyzja instancji kontrolnych (np. Food and Drug Administration) o wprowadzeniu nowego leku przeciwdepresyjnego do praktyki klinicznej podejmowana jest na podstawie udokumentowanych wyników uzyskanych w badaniach tzw. III fazy. Autorzy słynnego amerykańskiego badania STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression) podjęli się interesującego zadania. Ocenili bowiem, w jaki sposób pacjenci spełniający ścisłe kryteria włączenia i wyłączenia z badań III fazy są reprezentacyjni dla pacjentów spotykanych w rutynowej praktyce klinicznej. Spośród 2855 osób analizowanych w ramach badania STAR*D jedynie 22,2% spełniało typowe kryteria włączenia dla badań III fazy leków przeciwdepresyjnych. W porównaniu z pozostałymi pacjentami, grupa ta cechowała się krótszym czasem trwania depresji, mniejszą częstością podejmowania prób samobójczych, mniejszą częstością występowania zaburzeń lękowych i objawów depresji atypowej oraz rzadszym występowaniem uzależnienia od substancji psychoaktywnych w ich rodzinach. Citalopram, główny lek stosowany w badaniu STAR*D był przez tę grupę chorych znacznie lepiej tolerowany. Grupa pacjentów spełniających kryteria uczestnictwa w badaniu III fazy wykazywała, w porównaniu z pozostałymi istotnie większy odsetek poprawy (51,6 vs 39,1%), jak również remisji (34,4 vs 24,7%). Uzyskane dane wskazują, że pacjenci uczestniczący w badaniach III fazy leków przeciwdepresyjnych nie odzwierciedlają realiów codziennej praktyki. Autorzy postulują o rozważenie poszerzenia kryteriów włączenia i zawężenie kryteriów wyłączenia takich pacjentów.

Niniejsze omówienie chciałbym zakończyć artykułem redakcyjnym majowego numeru Journal of Psychiatry and Neuroscience (2009, 34, 173), w którym badacze z Uniwersytetu Alberta w Kanadzie (Todd i wsp.) wskazują, że w patogenezie zaburzeń neuropsychiatrycznych komórki glejowe mogą mieć znacznie większe znaczenie niż dotychczas uważano. Komórki gleju, a zwłaszcza mikrogleju odgrywają istotną rolę w procesie rozwoju mózgu i są niezbędne do jego prawidłowego funkcjonowania. Komórki te odbierają i wysyłają sygnały do komórek nerwowych, mogą też produkować cytokiny. W komórkach tych znajdują się receptory dla wielu neuroprzekaźników mózgowych. Najwięcej danych dotyczących patogenetycznego znaczenia komórek glejowych dotyczy jak dotychczas choroby Alzheimera, w której wykazano zarówno ich rolę neuroprotekcyjną (degradacja złogów amyloidu), jak również neurotoksyczną (wydzielanie cytokin pozapalnych, które przyśpieszają procesy degeneracyjne).

prof. dr hab. Janusz Rybakowski