Kardiologia – maj 2009

W majowym numerze the Lancet znana grupa badaczy – Antithrombotic Trialists` (ATT) przedstawiła nową meta-analizę dotyczącą stosowania małych dawek aspiryny (ASA) w prewencji pierwotnej i wtórnej chorób sercowo-naczyniowych (Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trias Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849). Łącznie do analizy włączono 96 tysięcy osób z 6 randomizowanych prób klinicznych w prewencji pierwotnej i 17 tysięcy chorych z 16 randomizowanych badań klinicznych w prewencji wtórnej z leczeniem ASA. W grupie osób otrzymującej ASA w ramach prewencji pierwotnej częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych wynosiła 0.51%/rok w porównaniu do grupy kontrolnej 0.57%/rok (absolutne obniżenie ryzyka 0.06%/rok, a względne 12%/rok). Jednocześnie ryzyko poważnych powikłań krwotocznych wzrastało z 0.07%/rok w grupie placebo do 0.10%/rok w grupie ASA. Im wyższe ryzyko choroby sercowo-naczyniowej tym wyższe ryzyko powikłań krwotocznych. A więc im większe uzasadnienie dla zastosowania ASA ze względu na ryzyko sercowo-naczyniowe, tym jednocześnie należy spodziewać się wyższego ryzyka krwawienia. Autorzy podkreślają, że u osoby leczonej statyną, która zmniejsza ryzyko incydentu sercowo-naczyniowego o prawie połowę, dołączenie ASA będzie wiązało się z o połowę mniejszą niż spodziewana redukcją ryzyka, przy takim samym ryzyku krwawienia. W tym kontekście autorzy uważają, że należy się zastanowić nad zmianą obowiązującego paradygmatu farmakoterapii w prewencji pierwotnej, który w większym stopniu powinien uwzględniać bezpieczeństwo stosowanej terapii. W związku z tym w celu obniżenia ryzyka sercowo-naczyniowego zasadne jest rozpoczynać leczenie od najbardziej bezpiecznej terapii, jaką jest na przykład leczenie hipotensyjne. Wyniki omawianej meta-analizy wskazują, że decyzja o włączeniu ASA w ramach prewencji pierwotnej nie powinna odbywać się mechanicznie powyżej określonego wieku czy ryzyka sercowo-naczyniowego, ale opierać się na indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka. Aspiryna powinna być zarezerwowana dla osób wyższego niż dotychczas ryzyka sercowo-naczyniowego w prewencji pierwotnej.

Podobne wnioski można znaleźć w nowych rekomendacjach dotyczących stosowania ASA, które zostały opublikowane przez „the US Preventive Services Task Force” na łamach marcowego numeru Annals of Internal Medicine (New Recommendations on Aspirin for the Prevention of Cardiovascular Disease). Autorzy rekomendacji wypowiadają się przeciwko stosowaniu ASA u mężczyzn poniżej 45 roku życia i kobiet poniżej 55 roku życia w ramach prewencji pierwotnej zawału serca i udaru mózgu. Zasadne jest podawanie profilaktyczne ASA u mężczyzn w wieku 45-79 lat i kobiet 55-79 lat po indywidualnym rozważeniu korzyści i ryzyka. Osoby w wieku 80 lat i więcej korzystają najbardziej, zwykle już w prewencji wtórnej, a nie pierwotnej, jakkolwiek należy pamiętać, że jednocześnie w tej grupie rośnie ryzyko powikłań krwotocznych.

Leki hipotensyjne powinny być zalecane wszystkim, niezależnie od wartości wyjściowej ciśnienia tętniczego – taką rewolucyjną tezę formułują Malcolm R Law i Nicholas Wald na łamach majowego numeru British Medical Journal (Law MR, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009; 338:b1665). Autorzy, twórcy przed 6 laty koncepcji polypill, dochodzą do takiego wniosku na podstawie meta-analizy 147 randomizowanych badań, w których wzięło udział prawie milion pacjentów. Nie ma wątpliwości, że podobnie jak praca o polypill, tak i ta stanie się przedmiotem licznych komentarzy.

Inhibitory ACE mają ugruntowaną pozycję u chorych po zawale serca, zwłaszcza w pozawałowej niewydolności serca. W Archives of Cardiovascular Disease opublikowano wyniki analizy subpopopulacji chorych po zawale serca i/lub rewaskularyzacji z badania Europa (European trial on the reduction of cardiac events with perindopril) (Bertrand ME and al. Angiotensin-converting enzyme inhibition with perindopril in patients with prior myocardial. Arch Card Dis 2009;102:89). Oceną objęto prawie 8 tysięcy pacjentów po zawale serca. W porównaniu z placebo wykazano ponad 22% redukcję ryzyka wystąpienia głównego punktu końcowego badania (umieralność sercowo-naczyniowa, zawał serca niezakończony zgonem i skuteczna reanimacja zatrzymania krążenia). Peryndopryl zmniejszał także o około 28% ryzyko ponownego zawału serca oraz o prawie o połowę w porównaniu z placebo, ograniczył zapadalność na niewydolność serca. Podobne trendy zaobserwowano w subpopulacji prawie 7 tysięcy pacjentów po zabiegach rewaskularyzacji. Wyniki opublikowanej pracy potwierdzają skuteczność peryndoprylu w prewencji wtórnej u chorych po zawale serca oraz po zabiegach rewaskularyzacji.

Kompleksowa ocena skuteczności peryndoprylu w różnych populacjach chorych na podstawie zbiorczej analizy badań ADVANCE, EUROPA i PROGRESS ukazała się w czerwcowym numerze European Heart Journal (Brugts JJ et al. The consistency of the treatment effect of an angiotensin-converting enzyme-inhibitor-based treatment regimen in patients with vascular disease or high risk of vascular disease: a combined analysis of individual data of ADVANCE, EUROPA, and PROGRESS. European Heart Journal 2009;30:1385). Warto na wstępie przypomnieć, że badania obejmowały trzy różne populacje chorych – z cukrzycą (ADVANCE), chorobą wieńcową (EUROPA) i chorobą naczyniowo-mózgową (PROGRESS). W sumie analizę oparto o dane około 30 tysięcy chorych, ze średnim czasem obserwacji wynoszącym 4 lata. Potwierdzono, iż leczenie oparte na peryndoprylu zmniejsza śmiertelność ogólną i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz częstość występowania zawału serca niezakończonego zgonem, udaru mózgu i niewydolności serca.

Czy optymistyczna teza, że inhibitory ACE, sartany i statyny zmniejszają ryzyko wystąpienia migotania przedsionków (AF) utrzyma się? Niestety przeczą temu w odniesieniu do sartanów wyniki badania GISSI-AF, które zostały opublikowane na łamach kwietniowego New Engl J Med (The GISSI-AF Investigators. Valsartan for Prevention of Recurrent Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2009;360:1606). Celem badania (GISSI-AF), prowadzonego przez grupę Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico, była ocena skuteczności walsartanu w prewencji wtórnej napadów AF. Do badania włączono prawie 1 500 pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą lub poszerzeniem lewego przedsionka (>40 mm u kobiet i >45 mm u mężczyzn) i co najmniej 2 napadami migotania przedsionków w przeszłości lub po skutecznej kardiowersji. W rocznej obserwacji napady AF występowały z podobną częstością w grupie walsartanu i w grupie placebo. Tak, więc badanie GISSI-AF rozwiało aspiracje sartanów do prewencji wtórnej napadów AF.

Zmiana objętości blaszki miażdżycowej stanowi atrakcyjny (zastępczy) punkt końcowy badań oceniających skuteczność leczenia hipolipemizującego lub hipotensyjnego. Jakie dowody mamy na związek tego parametru ze zdarzeniami klinicznymi, zwłaszcza w kontekście wiarygodności metod określających wielkość blaszki miażdżycowej? Ocenę wartości objętości blaszki miażdżycowej, jako surogatu w badaniach klinicznych znajdziecie Państwo w bardzo ciekawym komentarzu Jonathan M. Tobis i Alice Perlowski, który ukazał się na łamach Journal of the American College of Cardiology (Tobis JM, Perlowski A. Atheroma volume by intravascular ultrasound as a surrogate for clinical end points. J Am Coll Cardiol 2009;53:1116). Komentarz jest bezpośrednio związany z artykułem Chhatriwalla i wsp, który został opublikowany w tym samym numerze pisma. W artykule tym dokonano meta-analizy 7 badań, w których oceniano progresję zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych u ponad 3 tysięcy pacjentów z chorobą wieńcową, na podstawie powtórzonej ulltrasonografi wewnątrzwieńcowej (IVUS) w odstępie 18-24 miesiące. Okazało się, że u pacjentów ze skurczowym ciśnieniem tętniczym

Na łamach kwietniowego New England Journal of Medicine opublikowano interesujący artykuł poglądowy Leslie Cooper, podsumowujący aktualny stan wiedzy na temat zapalenia mięśnia sercowego (Cooper LT. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526). Autorka przedstawia zagadnienia związane z etiologią, diagnostyką, przebiegiem klinicznym i leczeniem zapalenia mięśnia sercowego. W etiologii uwaga na coraz częstszą boreliozę. Coraz większe znaczenie w diagnostyce zapaleń mięśnia sercowego odgrywa rezonans magnetyczny. Podstawę rozpoznania zapalenia stanowi nadal wynik biopsji mięśnia sercowego. Biopsję endomiokardialną należy wykonywać u chorych z niewydolnością serca i zaburzeniami hemodynamicznymi o niewyjaśnionej przyczynie, rozwijającymi się w pierwszych 2 tygodniach zapalenia oraz później, jeśli towarzyszą im komorowe zaburzenia rytmu, zaawansowane bloki przewodzenia lub brak reakcji na standardowe postępowanie. Wprawdzie w ostatnich latach notujemy postęp w zakresie objawowego leczenia niewydolności serca, głównie dzięki wprowadzeniu metod mechanicznemu wspomaganiu pracy komór, to nadal brak jest leczenia swoistego w zapaleniu mięś
prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski