Nadciśnienie – maj 2009

Po raz kolejny w serwisie pojawiają się opracowania dotyczące wpływu diety na nasze zdrowie, tym razem wskazujące na związek pomiędzy spożyciem czerwonego mięsa a zapadalnością na choroby układu krążenia i nowotwory. Pierwsze takie doniesienia pochodziły z obserwacji grup wegetarian, a cytowana w serwisie praca Singha i wsp. (Arch Int Med. 2009; 169: 562) potwierdza tę zależność w populacji liczącej pół miliona osób znajdujących się pod 10-letnią obserwacją.

Wiadomo, że tłuszcze nasycone, licznie reprezentowane w czerwonym mięśnie, zwiększają ryzyko nie tylko chorób układu krążenia ale także niektórych nowotworów, takich jak rak sutka i jelita grubego. Sugeruje się, że w trakcie termicznej obróbki mięsa powstają rakotwórcze węglowodory czy pochodne nitrowe a zawarte w czerwonym mięsie żelazo sprzyja wytwarzaniu toksycznych rodników tlenowych. Spożycie mięsa, uważane za przejaw zamożności sprawia, że jego konsumpcja w krajach bogacących się rośnie szybciej niż konsumpcja ryb czy produktów roślinnych. Mimo, że wzrost popytu spowodował, że w ostatnich latach cena mięsa wzrosła, to jednak powszechne subwencjonowanie hodowli w wielu krajach, sprawiło, że obecnie wynosi ona jedynie 20-30% wartości z lat 50-tych ubiegłego wieku Poza zdrowotnymi, warto zwrócić uwagę na inne koszty jakie ponosi społeczeństwo w związku z konsumpcją czerwonego mięsa. Obecnie 15-23% zasobów wody pitnej używane jest do hodowli zwierząt domowych, 2-3 razy więcej niż dla produkcji roślinnej. Hodowla jest także głównym organicznym źródłem dwutlenku węgla i wynosi 25-35% całkowitej emisji, więcej niż powstaje w trakcie transportu. Może zatem warto zmienić, także dla naszego zdrowia politykę subwencji dla rolnictwa?

Wysiłek fizyczny zaleca się m. innymi jako metodę redukcji masy ciała. Nie należy jednak oczekiwać cudów. Ostanie dane z narodowego przeglądu zdrowia w USA (NHANES) dowodzą, że za epidemię otyłości, którą obserwujemy współcześnie, w 90% odpowiada zwiększony dowóz kalorii, a jedynie 10% to niedostateczne ich spalanie poprzez zbyt mały wysiłek fizyczny. Jednak osobom, które zwiększą dawkę ćwiczeń łatwiej utrzymać wagę zmniejszoną dzięki wyrzeczeniom dietetycznym. Wyniki badania Martian i wsp. (Arch Int Med. 2009; 169: 269) wskazują na jeszcze jedną korzyść jaka płynie z wysiłku fizycznego: poprawa jakości życia. Co ważne występuje także wśród tych, którzy tylko w niewielkim stopniu zwiększyli swój stopień aktywności.

Jeśli już poruszyliśmy temat otyłości, to od 30 lat podkreśla się szczególnie złowieszczy wpływ trzewnej tkanki tłuszczowej, której zawartość szacujemy posługując się obwodem talii lub wartością wskaźnika talia:biodra. Okazuje się jednak, że stosowanie tych wskaźników wiąże się ze znacznym prawdopodobieństwem popełnienia błędu, co wykazuje praca wykonana w ramach badania Framingham (Diabetes Care 2009; 32: 481). Dokonując dokładnych pomiarów tłuszczu w obrębie jamy brzusznej z wykorzystaniem tomografii komputerowej autorzy wykazali, że w prawie 30% przypadków rozpoznanie otyłości trzewnej w oparciu o wartość BMI czy obwód talii jest błędne. Podobny stopień rozbieżności dotyczył także innych parametrów składających się na rozpoznanie zespołu metabolicznego. Cóż trudno, nie możemy każdemu określać zawartości tkanki tłuszczowej w tomografii, pamiętajmy natomiast aby wszystkim mierzyć obwód talii!

Pojęcie zespołu metabolicznego, który jest bezpośrednim skutkiem otyłości trzewnej, zostało wprowadzone dla identyfikacji najbardziej zagrożonej grupy chorych z licznymi czynnikami ryzyka. Wyniki badań prowadzonych u pacjentów z cukrzycą (Steno-2) dowodzą, że kontrola wszystkich modyfikowalnych czynników ryzyka wiąże się z najlepszym rokowaniem. Podobnych danych dostarcza najnowsza analiza wyników badania ADVANCE: zagrożenie nefropatią było najmniejsze u tych chorych, którzy osiągnęli najniższe wartości ciśnienia tętniczego (JASN 2009; 20: 883). Co więcej, jeszcze niepublikowane dane pokazują, że istnieje synergizm w działaniu ochronnym stosowanej terapii hipotensyjnej i hipoglikemizującej.

W zamieszczonym w serwisie pracy, badacze z Cleveland analizowali dane z 6 badań klinicznych (REVERSAL, CAMELOT, ACTIVATE, ASTEROID, ILLUSTRATE, PERISCOPE, STRADIVARIUS) w których u pacjentów wykonywano ocenę morfologii i progresji blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych wykorzystując wewnątrznaczyniowe USG (IVUS). W grupie ponad 3 000 badanych wykazali, że łączna redukcja ciśnienia tętniczego i stężenia LDL-cholesterolu przekłada się na największe zahamowanie postępu miażdżycy (JACC 2009; 53: 1110). Należy zauważyć, że największy efekt obserwowano u osób z optymalnym ciśnieniem tętniczym i cholesterolem LDL < 70 mg/dl.

Jeśli wspominaliśmy powyżej o ochronie przed nefropatią pacjentów z cukrzycą to nie możemy pominąć faktu, że liczba osób z przewlekłymi chorobami nerek, w tym także wymagających terapii nerkozastępczej stale rośnie. Jedną z przyczyn jest epidemia cukrzycy i jej powikłań narządowych. Również w tej populacji pacjentów dializowanych główną przyczyna zgonów pozostają choroby układu krążenia, których ryzyko może być nawet kilkaset razy większe niż w odpowiednio dobranej grupie bez niewydolności nerek. Dotychczas wiedzieliśmy, że terapia statynami (badanie 4D) nie wpływa na rokowanie u dializowanych chorych z cukrzycą. Jednak obniżanie ciśnienia tętniczego, jak wynika z najnowszej meta-analizy, okazuje się skuteczną metodą prewencji zdarzeń sercowo-naczyniowych (Lancet 2009; 373: 1009).

Aby uzyskać kontrolę wszystkich czynników ryzyka niezbędna staje się zatem terapia wielolekowa stąd zainteresowanie koncepcją „wszystko w jednym” w postaci „polypill”, czyli wieloskładnikowej tabletki zawierającej kombinację leków hipotensyjnych, statynę i kwas acetylosalicylowy. Twórcy pomysłu „polypill” – Wald Law proponowali uzupełnienie jej składu kwasem foliowym, co miało w prewencji pierwotnej doprowadzić do zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego nawet o 80%. Teoretyczna koncepcja Walda i Law ma już pierwsze próby weryfikacji w praktyce. Wyniki przeprowadzonego w Indiach badaniu z preparatem Polycap (simwastatyna, aspiryna, hydrochlorotiazyd, atenolol, ramipryl) zachęcają do dalszych prób (Lancet 2009; 372: 1313). Można przypuszczać, że wyniki mogą być jeszcze lepsze przy zmianie składu tabletki, przykładowo zamianie atenololu na antagonistę wapnia, czy zastąpienia simwastatyny inną statyną, która w tej samej tabletce może być łączona z kwasem acetylosalicylowym.

Wspomniane powyżej badanie TIPS dowodzi zasadności terapii opartej na gotowych połączeniach lekowych a kanadyjskie badanie STITCH wskazuje na przewagę terapii opartej na kombinacji w leczeniu nadciśnienia tętniczego (Hypertension 2009; 53: 646). Autorzy wykazali, że wdrożenie prostego 4-stopniowego algorytmu terapeutycznego daje większą redukcję ciśnienia tętniczego w wartościach bezwzględnych i związany z tym istotny wzrost odsetka chorych u których udało się osiągnąć ciśnienie docelowe. Wyniki badania STITCH, które pokazują korzyści z maksymalnego uproszczenia terapii, sugerują, że być może sami pacjenci będą w stanie prowadzić terapię nadciśnienia tętniczego. Tym bardziej, że domowe pomiary ciśnienia tętniczego (Lancet 2009; 373: 876) mogą nawet zastąpić u części chorych konieczność wykonywania automatycznej, 24-godzinnej rejestracji (ABPM). W sprzedaży pojawiły się, także w naszym kraju, aparaty z algorytmem do pomiarów domowych. Mimo niezaprzeczalnych korzyści związanych z samokontrolą pamiętajmy o ty, aby nie była podstawą do samowolnej modyfikacji terapii przez pacjenta.
prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong