Diabetologia – maj 2009

W maju na szczególną uwagę zasługują następujące doniesienia:

1. J.Blaha, P. Kopecky, R. Hovorka, J. Kunstyr, T. Kotulak, M. Lips, D. Rubes, M. Stritesky, J. Weidner, M. Semrad, M. Haluzik: „Comparison of three protocols for tight glycemic control in cardiac surgery patients”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 757-761.
2. M.C.Bunck, M. Diamant, A. Korner, B. Ellasson, J.L.Malloy, R.M. Shaginian, W. Deng, D.M. Kendall, M-R. Taskinen, U. Smith, H. Yki-Jarvinen, R.J. Heine: „One-year treatment with exenatide improves β-cell function, compared with insulin glargine, in metformin-treated type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 762-768.
3. P. Enzlin, R. Rosen, M. Weigel, J. Brown, H. Wessells, P. Gatcomb, B. Rutledge, K-L. Chan, P.A. Celary: „Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 780-785.
4. E.A.C. Sellers, T.D. Blydt-Hansen, H. J. Dean, I.W. Gibson, P. E. Birk, M. Ogborn: „Macroalbuminuria and renal pathology in first nation youth with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 786-790.
5. S. Tonstad, T. Butler, R. Yan, G.E. Fraser: „Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 791-796.
6. E. Kelvin, H. Zhu, F.I. Brancati: „Elevated A1c in adults without a history of diabetes in the U.S.”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 828-833.
7. H. Kramer, D. Reboussin, A.G. Bertoni, S. Marcovina, E. Lipkin, F.L. Greenway, F.L. Brancati: „Obesity and albuminuria among adults with type 2 diabetes”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 851-853.
8. S.J. Hamilton, G.T. Chew, G.F. Warrs: „Coenzyme Q10 improves endothelial dysfunction in statin-treated type 2 diabetic patients”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 810-812.
9. M-W. Sohn, T.A. Lee, R.M. Stuck, R.G. Frykberg, E. Budiman-Mak: „Mortality risk of Charcot arthropathy compared with that of diabetic foot ulcer and diabetes alone”, Diabetes Care, 2009, 32, 5, 816-821.

Ad.1. W badaniach przeprowadzonych w Leuven wykazano, że intensywna insulinoterapia mająca na celu uzyskanie normoglikemii pomiędzy 4,4 a 6,1 mmol/l zmniejsza ryzyko zgonu na chirurgicznych oddziałach intensywnego nadzoru. Leczenie takie prowadzi również do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań naczyniowych. W niektórych innych badaniach potwierdzono w/w obserwację. Niestety istnieją jednak badania różniące się wynikami w pewnych grupach chorych.

Zasada utrzymania dobrego wyrównania glikemii na oddziałach intensywnej terapii jest generalnie akceptowana. Opracowano w tym celu wiele schematów postępowania terapeutycznego. Wiele jednak zależy od doświadczenia lekarzy prowadzących leczenie. Nie należy zapominać, iż częste pomiary glikemii u chorych leczonych intensywnie dla uzyskania normoglikemii wymaga udziału wysokowykwalifikowanego personelu pielęgniarskiego.

Autorzy J.Blaha, P. Kopecky, R. Hovorka, J. Kunstyr, T. Kotulak, M. Lips, D. Rubes, M. Stritesky, J. Weidner, M. Semrad, M. Haluzik w pracy pt.: „Comparison of three protocols for tight glycemic control in cardiac surgery patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 5, 757-761 za cel postawili sobie porównanie trzech protokołów insulinoterapii stosowanej w celu uzyskania bardzo dobrego wyrównania glikemii na chirurgicznych oddziałach intensywnej opieki medycznej.

Autorzy badaniem objęli 120 chorych po operacjach kardiochirurgicznych leczonych zgodnie z przygotowanymi protokołami pozwalającymi na utrzymanie glikemii na poziomie 4,4 – 6,1 mmol/l. Insulina była podawana we wlewie ciągłym, do którego dołączano okresowo wstrzyknięcia bolusów insulinowych. Pomiaru glikemii dokonywano co 1-4 godzin. W pracy zaproponowano protokół pozwalający na najszybsze osiągnięcie celu przy jednoczesnym maksymalnym zmniejszeniu ryzyka wystąpienia hipoglikemii. Stosowanie tego protokołu wymaga częstego pomiaru glikemii, autorzy wykazali jednak, że umożliwia on uzyskanie idealnego wyrównania metabolicznego.

Ad.2. Cukrzyca typu 2 charakteryzuje się zaburzeniami czynności komórek beta prawdopodobnie spowodowanymi obecnością, zależnej od otyłości, insulinooporności. W sytuacji, kiedy zmiana stylu życia oraz stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych nie pozwala na osiągnięcie dobrego wyrównania metabolicznego zaleca się zastosowanie insuliny o przedłużonym działaniu. W badaniu UKPDS wykazano, że u chorych na cukrzycę typu 2 dochodzi do progresywnej utraty czynności komórek beta i to niezależnie od stosowanej metody leczenia (metformina, insulina, pochodne sulfonylomocznika). Z tego to powodu działania terapeutyczne, które mogą zapobiec lub opóźnić pogorszenie się czynności komórek beta u chorych na cukrzycę typu 2 są niezwykle ważne, a więc intensywnie poszukiwane.

Eksenatyd jest syntetycznym związkiem identycznym w 59% aminokwasów z sekwencją GLP-1. Ponadto, eksenatyd wiąże się z receptorami dl GLP-1. W badaniach wykazano, że eksenatyd poprawia wyrównanie glikemii i zmniejsza masę ciała u chorych na cukrzycę typu 2. W badaniach przedklinicznych wykazano, że eksantyd poprawia także czynność komórek beta.

Autorzy M.C.Bunck, M. Diamant, A. Korner, B. Ellasson, J.L.Malloy, R.M. Shaginian, W. Deng, D.M. Kendall, M-R. Taskinen, U. Smith, H. Yki-Jarvinen, R.J. Heine w pracy pt.: „One-year treatment with exenatide improves β-cell function, compared with insulin glargine, in metformin-treated type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 5, 762-768 dokonali oceny efektu wywieranego na komórki beta przez eksenatyd i glarginę po roku ich stosowania.

Badaniem objęto 69 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych metforminą, z których 36 włączono do grupy leczonych eksenatydem oraz 33 do grupy leczonych glarginą. Czynność komórek beta określano z użyciem hiperglikemicznej klamry metabolicznej. Ponadto oceniano- jako punkty końcowe: wyrównanie glikemii, masę ciała i bezpieczeństwo stosowania.

Autorzy wykazali, że po 52……. Uwalniania peptydu C było 2,46 razy większe u leczonych eksenatydem w porównaniu do leczonych glarginą. Eksenatyd i glargina podobnie redukowały natomiast HbA1c (odpowiednio o 0,8 i 0,7%). Eksenatyd w porównaniu do glarginy dodatkowo obniżał masę ciała o 4,6 kg.
Po zakończeniu badania autorzy doszli do wniosku, iż eksenatyd poprawia w lepszym stopniu czynność komórek beta niż glargina, a po przerwaniu leczenia czynność komórek beta wraca do wartości wyjściowych.

Ad.3. Długotrwająca cukrzyca jest główną przyczyną zaburzenia czynności seksualnych. Zarówno u mężczyzn cierpiących na cukrzycę typu 1 i typu 2 dochodzi do wzrostu ryzyka wystąpienia zaburzeń erekcji. Wśród czynników sprzyjających temu zjawisku wymienić należy: wiek, wzrost, BMI, palenie tytoniu, czas trwania i ciężkość cukrzycy.

Kobiety chore na cukrzycę obciążone są podobnym ryzykiem wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych i neurologicznych. Częstość występowania zaburzeń seksualnych jest podobna. Nie istnieją natomiast precyzyjne kryteria określające zaburzenia seksualne u kobiet. Wśród ogólnie wymienianych zaburzeń seksualnych występujących u kobiet wymienić należy: 1. brak lub obniżenie zainteresowania seksualnego i/lub brak pożądania 2. zaburzenia w zwilżeniu dolnych dróg płciowych, 3. ból w trakcie stosunku, 4. utrata możliwości osiągnięcia orgazmu. U kobiet chorych na cukrzycę typu 1 częściej dochodzi do zaburzeń czynności płciowych.

Autorzy P. Enzlin, R. Rosen, M. Weigel, J. Brown, H. Wessells, P. Gatcomb, B. Rutledge, K-L. Chan, P.A. Celary w artykule: „Sexual dysfunction in women with type 1 diabetes” (Diabetes Care, 2009, 32, 5, 780-785) ocenili chorobowość i czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń czynności seksualnych w kohorcie kobiet chorych na cukrzycę typu 1. Autorzy do badania włączyli grupę kobiet z badania EDIC. W 10 roku trwania badania EDIC grupa ta liczyła 652 kobiety.

Autorzy wykazali, że w badanej grupie EDIC 35% kobiet spełniało kryteria zaburzonej czynności płciowej. W grupie kobiet z zaburzeniami płciowymi 57% cierpiało z powodu braku popędu, 51% dotkniętych było problemami z orgazmem, 47% miało problemy ze zwilżeniem dróg płciowych i 21% odczuwało ból podczas stosunku. U badanych wykazano dodatnią korelację pomiędzy zaburzeniami płciowymi, a 1. wiekiem, 2. stanem cywilnym, 3. stanem menopauzalnym, 4. obecnością mikroangiopatii oraz 5. obecnością depresji. Jednakże w wieloczynnikowej korelacji jedynie ze stanem cywilnym i z obecnością depresji.

Z badań autorzy wyciągnęli wniosek, że zaburzenia czynności seksualnych są częste wśród kobiet chorych na cukrzycę typu 1. Depresja jest głównym predykatorem ich występowania, w związku z czym ta grupa kobiet winna często być poddawana badaniu stanu psychicznego.

Ad.4. Szybko wzrasta ilość dzieci i młodzieży cierpiących z powodu cukrzycy typu 2. Cukrzycy rozwijającej się w młodym wieku towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju krańcowej niewydolności nerek (ESRD), a część osób w tej grupie rozwinie ESRD już przed 30 rokiem życia.

Autorzy E.A.C. Sellers, T.D. Blydt-Hansen, H. J. Dean, I.W. Gibson, P. E. Birk, M. Ogborn w pracy pt.: „Macroalbuminuria and renal pathology in first nation youth with type 2 diabetes” opublikowanej na łamach Diabetes Care, 2009, 32, 5, 786-790 próbowali odpowiedzieć na pytanie, jaka jest częstość występowania makroalbuminurii, oraz powiązań pomiędzy makroalbuminurią a zaburzeniami w nerkach w populacji dzieci i młodzieży chorych na cukrzycę typu 2 pierwszego pokolenia Kanadyjczyków.

Autorzy w badaniu retrospektywnym zidentyfikowali dzieci z albuminurią ≥ 3 mg/mmol kreatyniny i z albuminurią ≥ 28 mg/mmol kreatyniny. Określili u nich eGFR, zmiany histologiczne w nerkach oraz czynniki ryzyka progresji powikłań cukrzycy. Następnie wyizolowano grupę 90 dzieci i młodych osób z cukrzycą typu 2. U 53% badanych stwierdzono mikroalbuminurię. U 16% badanych wykazano z kolei makroalbuminurię. U 10 osób wykonano biopsję nerki. U 9 z 10 osób stwierdzono immunologiczne zapalenie kłębuszków nerkowych. U żadnego z badanych nie stwierdzono cech nefropatii cukrzycowej.

Autorzy wywnioskowali zatem, iż u badanych obecność makroalbuminurii nie świadczy o obecności cukrzycowej choroby nerek. Konieczne jest badanie biopsyjne, aby ją potwierdzić. W tej grupie chorych niecukrzycowe choroby nerek są główną przyczyną progresji chorób nerek.

Ad.5. Dieta wegetariańska odgrywa istotną rolę w prowadzeniu zdrowego trybu życia
z jednej strony, z drugiej zaś zapobiega rozwojowi otyłości. Dieta wegetariańska dzieli się jednak na dietę w pełni wegetariańską tzn. taką, w której brak jakichkolwiek produktów pochodzenia zwierzęcego (osoby ją stosujące to weganie) oraz diety: 1. zawierającą również dodatkowo mleko i produkty mleczne (laktowegetariańska), 2. dodatkowo poza poprzednimi zawierającą ryby (peskowegetariańska). W poprzednio przeprowadzonych badaniach wykazano, że BMI wzrasta u osób spożywających szerokie spectrum produktów pochodzenia zwierzęcego. W innych badaniach wykazano, że BMI jest najniższe u wegan, wyższe u peskowegetarian, a najwyższe osób nie będących żadnego typu wegetarianami. W badaniach eksperymentalnych zasugerowano, że składniki odżywcze w diecie wegetariańskiej zmniejszaja ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2, zaś spożycie czerwonego mięsa i wyrobów mięsnych zwiększa to ryzyko.

Autorzy S. Tonstad, T. Butler, R. Yan, G.E. Fraser w pracy zatytułowanej: „Type of vegetarian diet, body weight, and prevalence of type 2 diabetes” opublikowanej w Diabetes Care (2009, 32, 5, 791-796) zbadali wpływ diet wegetariańskich w odniesieniu do diet niewegetariańskich na ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2.

Do badania włączono 22434 mężczyzn i 38469 kobiet, u których określono cechy antropometryczne, styl życia oraz wywiad rodzinny.
Autorzy wykazali, że wskaźnik masy ciała był najniższy u wegan (23,6kg/m2). BMI systematycznie wzrastało u laktowegetarian do 25,7kg /m2, peskowegetarian do 26,3 kg/m3 i półwegetarian do 27,3 kg/m2. BMI u niewegetarian wynosił 28,8 kg/m2. Ryzyko rozwoju cukrzycy wzrastało z 2,9% u wegan do 7,6% u niewegetarian (odpowiednio u laktowegetarian 3,2%, peskowegetarian 4,8% i półwegetarian 6,1%). Ryzyko rozwoju cukrzycy w stosunku do niewegetarian było w poszczególnych grupach wegetarian następujace:1. weganie o 49% mniejsze, laktowegetarianie o 46% mniejsze , peskowegetarianie o 30% mniejsze i półwegetarianie o 24% mniejsze.

Autorzy sugerują we wnioskach, że dieta wegetariańska powoduje istotne obniżenie masy ciała (średnio o 5 jednostek BMI). Towarzyszy temu znaczne obniżenie ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.

Ad.6. HbA1c jest parametrem określającym średnie wyrównanie glikemii w ciągu ostatnich 3 – 4 miesięcy. W innych badaniach wykazano, że wzrostowi poziomu HbA1c towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju cukrzycy, wzrost chorobowości i śmiertelności z przyczyn sercowo-nacyzniowych, jak i wzrost śmiertelności ogólnej. Wartość HbA1c < 6% jest wartością prawidłową. Obecnie ponownie wraca problem określania wartości HbA1c jako parametru mającego znaczenie w diagnostyce cukrzycy. Autorzy E. Kelvin, H. Zhu, F.I. Brancati w pracy pt.: „Elevated A1c in adults without a history of diabetes in the U.S.” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 5, 828-833 postanowili określić zależności pomiędzy HbA1c, a zaburzeniami gospodarki węglowodanowej u osób bez cukrzycy w USA. Autorzy badaniem objęli 15934 osoby w wieku ≥ 20 lat, u których określano HbA1c w latach 1999 – 2006. Autorzy wykazali częstość występowania HbA1c > 6% u 3,8% badanych. 90% z tych osób miało glikemię na czczo ≥ 100 mg/dl. Autorzy wykazali ponadto, że osoby starsze, mężczyźni, osoby z hipercholesterolemia, z wysokim BMI i z niskim wykształceniem miały wyższy poziom HbA1c wśród osób z glikemią na czczo < 100 mg/dl. Na podstawie badania autorzy doszli do wniosku, że wyższemu poziomowi HbA1c (HbA1c > 6%)bez wywiadu cukrzycowego towarzyszy wyższy poziom glikemii na czczo. Osoby bez cukrzycy z HbA1c > 6% są predysponowane do wystąpienia nieprawidłowej glikemii na czczo oraz innych czynników ryzyka cukrzycy typu 2 i powikłań sercowo-naczyniowych.

Ad.7. Pomimo poprawy wyrównania ciśnienia tętniczego oraz poprawy kontroli glikemii ~ 2% osób z cukrzycą typu 2 w ciągu roku rozwija mikroalbuminurię. Zmiana stylu życia jest istotnym komponentem w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym. Z kolei leczenie i zapobieganie albuminurii polega na postępowaniu farmakologicznym (blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron).

Autorzy H. Kramer, D. Reboussin, A.G. Bertoni, S. Marcovina, E. Lipkin, F.L. Greenway, F.L. Brancati w doniesieniu: „Obesity and albuminuria among adults with type 2 diabetes” opublikowanym w Diabetes Care, 2009, 32, 5, 851-853 badali zależność pomiędzy otyłością, a wydalaniem albumin z moczem u chorych na cukrzycę typu 2.

Autorzy badaniem objęli osoby uczestniczące w badaniu AHEAD. BMI określono łącznie u 4585 badanych, zaś oceny procentowej zawartości tłuszczu w organizmie dokonano przy pomocy DEXA Scan u 1351 uczestników.

Autorzy wykazali, że u osób w górnym kwartylu BMI i u osób z górnego kwartyla obwodu talii ryzyko wystąpienia albuminurii było odpowiednio o 72% i 75% wyższe aniżeli u osób z dolnego kwartyla.
Na podstawie wyżej opisanych badań autorzy sugerują, że u chorych na cukrzycę typu 2 z nadwagą i otyłością wzrostowi BMI i otyłości brzusznej towarzyszy wzrost wydalania albumin z moczem.

Ad.8. Zaburzenia czynności śródbłonka prowadzą do rozwoju cukrzycowej waskulopatii. Uszkodzenie czynności śródbłonka jest wynikiem nasilonego stresu oksydacyjnego, któremu nie można zapobiec w związku z upośledzeniem syntezy i uwalniania tlenku azotu. Statyny są lekami powszechnie stosowanymi w leczeniu i zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowymi. Nie zmienia to jednak faktu, iż wśród chorych leczonych statynami i tak u wielu dochodzi do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych. Statyny hamują przemiany 3 hydroksy-3metyloglutenylo CoA do cholesterolu. Nie należy jednak zapominać, że poprzez to zmniejsza się również synteza innych pośrednich produktów biosyntezy cholesterolu takich jak: koenzym Q10Koenzym ten jest śródkomórkowym antyoksydantem.

Autorzy S.J. Hamilton, G.T. Chew, G.F. Warrs w pracy pt.: „Coenzyme Q10 improves endothelial dysfunction in statin-treated type 2 diabetic patients” opublikowanej w Diabetes Care, 2009, 32, 5, 810-812 zbadali, czy podaż koenzymu Q10 poprawia czynność śródbłonka u chorych na cukrzycę typu 2 leczonych statynami.
Autorzy przeprowadzili podwójnie ślepe badanie u 23 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych statynami z LDL-cholesterolem < 2,5 mmol/l i zaburzeniami czynności śródbłonka. Badanym podawano 200 mg/dobę koenzymu Q10 lub placebo przez okres 12 tygodni. Autorzy wykazali, że stosowanie koenzymu Q10 powoduje znaczny wzrost przepływu krwi przez nacyznia. Autorzy sugerują, że CoQ10 poprawia czynność endotelium u chorych z cukrzycą typu 2 leczonych statynami, co może być wynikiem zmniejszenia miejscowego stresu oksydacyjnego. Ad.9.Artropatia Charcota to choroba stawów stopy powodująca liczne złamania, deformacje i zniekształcenia struktury stopy. Choroba ta występuje u chorych na cukrzycę powikłaną neuropatią. Obecność jej wiąże się z zaburzeniami czynności fizycznych, socjalnych, emocjonalnych i psychicznych. Obecności artropatii Charcota towarzyszy wzrost ryzyka zgonu. Wykazano, iż u 45% osób z artropatią Charcota umiera po 3,7 roku w porównaniu do 34% śmiertelności u osób z neuropatyczną stopą cukrzycową w tym samym okresie. Autorzy M-W. Sohn, T.A. Lee, R.M. Stuck, R.G. Frykberg, E. Budiman-Mak pracy: „Mortality risk of Charcot arthropathy compared with that of diabetic foot ulcer and diabetes alone”(Diabetes Care, 2009, 32, 5, 816-821) ocenili ryzyko zgonu u chorych z artropatią Charcota w porównaniu do chorych z neuropatyczną stopą cukrzycową i chorych z cukrzycą (bez owrzodzenia i bez artropatii Carnota). Autorzy retrospektywnej analizie poddali 1050 chorych z artropatią Charcota i porównali ich do grupy chorych na cukrzycę z owrzodzeniami i bez owrzodzeń. Obserwowano również śmiertelność przez okres 5 lat. W trakcie badania zmarło 28,8% osób, z czego 18,8% chorych tylko z cukrzycą, 37% osób z owrzodzeniami i 28,3% chorych z artropatią Charcota. W stosunku do artropatii Charcota śmiertelność z powodu neuropatycznych owrzodzeń była o 35% większa, z kolei w przypadku jej braku o 23% niższa. Z pracy wysunięto wniosek, iż śmiertelność u osób z artropatią Charcota jest istotnie wyższa niż u chorych tylko na cukrzycę. Śmiertelność ta jest jednak niższa niż u chorych z owrzodzeniami stopy. Bardzo ciekawe doniesienie. Polecam lekturze. Prof. zw. dr hab. n. med. Autor: prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach