Kardiologia – kwiecień 2009

Jak wygląda w praktyce skuteczność prewencji wśród pacjentów z chorobą wieńcową w Europie? W marcowym numerze czasopisma Lancet ukazał się artykuł, w którym porównano częstość występowania klasycznych czynników ryzyka w trzech kolejnych dużych badaniach (EUROASPIRE I, II i III) przeprowadzonych w 8 krajach europejskich w okresie ostatnich 12 lat (Kotseva K et al. Cardiovascular prevention guidelines in daily practice: a comparison of EUROASPIRE I, II, and III surveys in eight European countries Link: Lancet 2009;373:929). W badaniach analizowano dane kolejnych chorych poniżej 70 roku życia, po operacji CABG, przezskórnej interwencji wieńcowej lub po hospitalizacji z powodu zawału serca bądź choroby niedokrwiennej serca. W każdym z badań wzięło udział powyżej 2 tysiące pacjentów. Odsetek palących pozostał na podobnym 20% poziomie, przy czym wzrosła liczba kobiet palących poniżej 50 roku życia. Zwiększyła się częstość otyłości (odpowiednio 25%, 33%, 38%). Odsetek pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pozostawał niezmiennie na tym samym poziomie około 60%. Częstość cukrzycy zwiększyła się prawie dwukrotnie (z 17% do 28%). Natomiast istotnie zmniejszył się odsetek osób z podwyższonym stężeniem cholesterolu (z 95% do 46%). W dyskusji autorzy podkreślają, że europejski system opieki zdrowotnej zdominowany jest przez medycynę ratunkową, nowe technologie medyczne, kardiologię interwencyjną i leczenie farmakologiczne. Zmiana stylu życia traktowana jest jako sfera prywatna. Nadszedł czas na istotne zwiększenie środków na inwestycje w programy zapobiegania chorobom układu sercowo-naczyniowego oraz programy rehabilitacji kardiologicznej.

W rankingu theheart.org pierwszej dziesiątki najważniejszych badań prezentowanych na kongresie ACC w Orlando na pierwszym miejscu znalazło się badanie TIPS (The Indian Polycap Study) z zastosowaniem polypill u osób wysokiego ryzyka bez jawnej choroby sercowo-naczyniowej. Wyniki badania TIPS komentuje w kwietniowym numerze czasopisma Lancet znakomity kardiolog amerykański profesor Christopher Cannon (Cannon CP. Can the polypill save the world from heart disease? Lancet 2009;373:1313). Przypomnę, że w tym II fazy badaniu testowano bezpieczeństwo 9 rodzajów tabletek, zawierających jedną, dwie, trzy, cztery lub nawet pięć różnych substancji czynnych (ASA, statyna, inhibitor ACE, beta-adrenolityk i diuretyk). Jak należało przypuszczać, każdy z podawanych leków spełnił swoje zadanie: statyna poprawiła parametry lipidogramu, trzy leki hipotensyjne pomogły kontrolować ciśnienie tętnicze, aspiryna zmniejszyła ryzyko agregacji płytek, itd. Uzyskana poprawa kontroli czynników ryzyka sugeruje zmniejszenie ryzyka zawału serca i udaru mózgu o ponad 50%. Przypomnę, że wcześniejsze wyliczenia były znacznie bardziej optymistyczne (zmniejszenie o ponad 80%). Jak podkreśla w komentarzu redakcyjnym prof. Cannon, tolerancja tabletek wieloskładnikowych była bardzo dobra, nie różniąc się znacząco od tolerancji pojedynczych leków. Redukcja stężenia cholesterolu po leku złożonym była jednak mniejsza, niż po samej simwastatynie, co wiązać należy zapewne z różnicami w szybkości metabolizowania tego proleku w wątrobie. Od 3 do 8% pacjentów reagowało na leczenie podwyższonym stężeniem kreatyniny, potasu lub aminotransferaz. Czy u takich pacjentów należy przerwać leczenie? Jakie konkretnie leki i ich dawki należy zastosować w multitabletce? Wreszcie, czy świadomość przyjmowania „cudownej pigułki” nie skłoni przypadkiem części pacjentów do zrezygnowania z aktywności fizycznej i odrzucenia zasad zdrowej diety? I najważniejsze, czy polypill rzeczywiście zmniejszy ryzyko chorób serca i naczyń. Odpowiedzi na powyższe pytania rozstrzygną o przyszłości polypill.

Rozkurczowa niewydolność serca pozostaje zagadką diagnostyczną, rokowniczą, a przede wszystkim terapeutyczną. Problemy te zostały omówione na przykładzie konkretnego chorego w artykule zamieszczonym w Canadian Medical Association Journal (Tzanetos K et al. Office management of patients with diastolic heart failure. CMAJ 2009;180:520). Autorzy, zgodnie ze standardami amerykańskich i kanadyjskiego towarzystwa kardiologicznego, przyjęli, że rozkurczową niewydolność serca można rozpoznać, jeśli występują typowe objawy niewydolności serca (zmęczenie, duszność, obrzęk płuc) przy wykluczeniu dysfunkcji skurczowej lewej komory, wady zastawkowej, choroby osierdzia oraz takich chorób jak niewydolność nerek czy niedokrwistość. Podobnie, jak z perspektywy aktualnych wytycznych europejskich zaleca się obok terminu rozkurczowej niewydolności serca stosować określenie – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzucania. Oczywiste, że obecne kryteria rozpoznania rozkurczowej niewydolności dalekie są od doskonałości. Jeszcze większe wątpliwości dotyczą postępowania z tą grupą chorych. Niestety, jak dotąd w dużych, randomizowanych badaniach klinicznych nie wykazano, aby jakakolwiek grupa leków zwiększała przeżycie w grupie pacjentów z rozkurczową niewydolnością serca. Zmniejszenie niektórych punktów końcowych (głównie ponownych hospitalizacji) wykazano w badaniach PEP-CHF z peryndoprylem i CHARM-Preserved z kandesartanem. Zgodnie z wytycznymi amerykańskich i europejskich towarzystw kardiologicznych u pacjentów z rozkurczową niewydolnością serca należy dążyć do usunięcia czynników obciążających (migotanie przedsionków) oraz nie zapominać o leczeniu przyczynowym (np. nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca).

Pomimo tego, że upłynęły prawie dwa lata od opublikowania nowej klasyfikacji zawałów serca, nie milkną komentarze poświęcone temu zagadnieniu (Goedon L et al. Interpreting troponin elevations: do we need multiple diagnoses? Eur Heart J 2009;30:135). Goedon i wsp. podkreślając wartość oznaczania stężenia troponin sercowych, zwracają uwagę na konieczność interpretowania ich wyniku w powiązaniu z obrazem klinicznym. W przeciwnym razie może być ono źródłem pomyłek diagnostycznych i narażenia pacjenta na niepotrzebne wykonywanie koronarografii. Niewielkie wzrosty stężenia troponiny zdarzają się u zdrowych osób po bardzo dużym wysiłku fizycznym, a także między innymi w niewydolności nerek, po dużych zabiegach operacyjnych czy w niewydolności serca. W praktyce stosowane są różne określenia dotyczące tej sytuacji, jak „niespecyficzny wzrost troponin” („Non-specific troponin elevation”), wzrost troponin niezwiązany z zakrzepem („non-thrombotic troponin elevation”, „wyciek troponin” („troponin leak”) czy też „współistniejące uszkodzenie mięśnia sercowego” („concomitant myocardial injury”) lub zespół pozawieńcowy troponino dodatni („troponin positive non-ACS”). Dlatego też autorzy artykułu proponują stosowanie określeń opisowych, precyzujących rzeczywisty problem kliniczny. Zawał typ 2 można traktować, jako rozpoznanie robocze (tymczasowe), które wymaga dalszej weryfikacji klinicznej. Niezależnie od podnoszonych ograniczeń, wprowadzenie nowej klasyfikacji zawału serca stanowi istotny postęp w precyzyjnym odzwierciedleniu mechanizmów patofizjologicznych prowadzących do martwicy mięśnia sercowego związanej z niedokrwieniem. Tym samym zwiększa to jej przydatność kliniczną.

W dobie powszechnego oznaczania troponin w diagnostyce świeżego zawału serca podnoszona jest najczęściej nadrozpoznawalność zawału serca. Meijs i wsp. w Heart wskazują na sytuację odwrotną – nierozpoznawanie zawału serca u osób wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego ( Meijs MFL i wsp. Unrecognised myocardial infarction in subjects at high vascular risk: prevalence and determinants. Heart 2009;95:728). W diagnostyce przebytego zawału serca posłużono się techniką rezonansu magnetycznego serca (CMR) z wykorzystaniem efektu późnego wzmocnienia po podaniu gadoliny. Badanie to wykonano u ponad 500 pacjentów z objawami miażdżycy naczyń innych niż wieńcowe lub z nasilonymi czynnikami ryzyka miażdżycy, bez objawów klinicznych choroby wieńcowej. Cechy przebytego zawału stwierdzono u prawie 10% pacjentów. Prawdopodobieństwo przebytego zawału serca wzrastało wraz z obecnością większej liczby czynników ryzyka. Zasadnicze pytanie, jakie nasuwa się po lekturze tego artykułu to, jaką wartość prognostyczną ma fakt przebycia niemego klinicznie zawału serca?

Upowszechnienie leczenia świeżego zawału serca za pomocą pierwotnej angioplastyki wieńcowej zmniejszyło częstość występowania w okresie wewnątrzszpitalnym groźnych zaburzeń rytmu (trwały częstoskurcz komorowy, migotanie komór) oraz wstrząsu kardiogennego. Jednocześnie rozwój metod mechanicznego wspomagania lewej komory pozwolił na bardziej skuteczne leczenie wstrząsu kardiogennego. Artykuł Goldberga i wsp., przedstawia zmiany, jakie dokonały się w okresie ostatnich 30 lat w występowaniu i leczeniu wstrząsu zawałowego (Goldberg RJ et al. Thirty-Year Trends (1975 to 2005) in the Magnitude of, Management of, and Hospital Death Rates Associated With Cardiogenic Shock in Patients With Acute Myocardial Infarction: A Population-Based Perspective. Circulation 2009;119:1211). W tym czasie częstość występowania tego powikłania świeżego zawału serca spadła dwukrotnie (z ok. 8% do 4%). Jednocześnie nastąpiła poprawa rokowania (spadek śmiertelności z ponad 75% do 40%). Autorzy podkreślają, że podobne wnioski wynikają z danych takich rejestrów, jak National Hospital Discharge Survey oraz National Registry of Myocardial Infarction oraz Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Miło mi jest dodać, że podobne tendencje obserwujemy w Polsce na podstawie analizy danych Ogólnopolskiego Rejestru Ostrych Zespołów Wieńcowych.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa nie poprawia rokowania chorych ze stabilną chorobą wieńcową – taki wniosek, zgodny z wynikami badania COURAGE, przynosi metaanaliza opublikowana w marcowym numerze the Lancet (Trikalinos TA et al. Percutaneous coronary interventions for non-acute coronary artery disease: a quantitative 20-year synopsis and a network meta-analysis. Lancet 2009;373:911). Do metaanalizy włączono ponad 60 prac z ostatnich 20 lat, w których porównywano, co najmniej 2 z 4 interwencji (PTCA, BMS, DES i leczenie zachowawcze). Postęp technologiczny (między innymi stenty powlekane) nie wpłynął na częstość występowania zgonów i zawałów serca, w porównaniu z leczeniem zachowawczym. Wynik pracy potwierdzają zasadność obecnie obowiązujących wytycznych zalecających przyjęcie, jako początkowej strategii optymalizację leczenia zachowawczego w grupie chorych ze stabilną chorobą wieńcową.

Na łamach New England Journal of Medicine przedstawiono wyniki badania SYNTAX (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery), poświęconego porównaniu CABG z PCI z zastosowaniem stentów powlekanych w populacji pacjentów z chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej lub chorobą trzech tętnic (Serruys PW et al. Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary-Artery Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009;360:961-72). Częstość występowania podstawowego punktu końcowego (zgony, udary mózgowe, zawały serca i powtórne rewaskularyzacje) w trakcie rocznej obserwacji okazała się istotnie wyższa w grupie PCI w stosunku do CABG (17.8%, vs. 12.4%), głównie za przyczyną konieczności częstszych rewaskularyzacji w grupie PCI. Warto podkreślić, że częstość występowania wszystkich zgonów i zawałów serca niezakończonych zgonem była w obu grupach podobna. Natomiast liczba udarów była istotnie wyższa w grupie CABG w porównaniu do PCI (2.2% vs. 0.6%). Podsumowując, badanie SYNTAX potwierdza aktualne wytyczne, że CABG pozostaje standardowym sposobem leczenia u pacjentów z chorobą trójnaczyniową i chorobą pnia lewej tętnicy wieńcowej. Jednocześnie wyniki badania wskazują, że w wybranych przypadkach PCI może być metodą przedkładaną nad CABG. Dotyczy to chorych bardzo wysokiego ryzyka operacyjnego (skala EUROSCORE) przy jednoczesnym umiarkowanym lub małym ryzykiem interwencji przezskórnej (skala SYNTAX).

prof. dr hab. med. Grzegorz Opolski

Dodaj komentarz