Psychiatria – kwiecień 2009

Artykuł redakcyjny jednego z ostatnich numerów głównego organu wydawniczego Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, American Journal of Psychiatry (2009, 166, 127), którego autorem jest Christopher Schneck z University of Colorado w Denver, poświęcony jest tzw. mieszanym stanom depresyjnym. Wpisuje się on w rosnące zainteresowanie stanami mieszanymi, jakie w piśmiennictwie psychiatrycznym przejawia się od kilku lat. W bieżącym roku mija 110 rocznica opublikowania przez Wilhelma Weyganda, współpracownika Emila Kraepelina, książki „Mischzustände”, co miało miejsce w tym samym roku, w którym Kraepelin dokonał dychotomicznego podziału zaburzeń psychicznych na „dementia praecox” i „manisch-depressives Irresein”. W późniejszych wydaniach swego podręcznika Kraepelin wymienia szereg postaci zaburzenia maniakalno-depresyjnego, które mają „mieszany” charakter, takie jak manię depresyjno-lękową, nieproduktywną, zahamowaną i osłupienie maniakalne oraz depresję z pobudzeniem psychoruchowym i depresję z gonitwą myśli. W nowoczesnych klasyfikacjach psychiatrycznych uwzględnia się jednak przede wszystkim stan mieszany maniakalny (dysphoric mania), gdzie oprócz objawów manii, spełniających kryteria dla stanu maniakalnego, występują objawy depresji. Stan mieszany maniakalny stanowi około 30% wszystkich stanów maniakalnych. 10 lat temu włoski psychiatra Athanasio Koukopoulos wysunął przypuszczenie, że tzw. depresja agitowana może stanowić rodzaj stanu mieszanego, gdzie agitacja byłaby ekwiwalentem bieguna pobudzenia (Psychiatr. Clin. North Am., 1999, 22, 547). Od tej pory koncepcja stanów mieszanych depresyjnych, w których obok objawów spełniających kryteria zespołu depresyjnego występuje kilka symptomów maniakalnych, takich, jak niepokój, pobudzenie psychoruchowe czy gonitwa myśli powoli toruje sobie drogę obywatelstwa. Ostatnio inny badacz włoski Franco Benazzi wykazał, że stan mieszany depresyjny można zidentyfikować u ponad połowy pacjentów z chorobą afektywną dwubiegunową typu II oraz u 1/3 chorych z depresją jednobiegunową (Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 2007, 31, 97). Pojęcie mieszanego stanu depresyjnego nie znajduje dotychczas odzwierciedlenia w klasyfikacjach DSM-IV i ICD-10, ale można mieć nadzieję, że zagości na dobre w kolejnych edycjach tych klasyfikacji.

W tym samym numerze American Journal of Psychiatry zostały opublikowane dwa inne artykuły mające odniesienie do stanów mieszanych depresyjnych. W pierwszym z nich Goldberg i wsp. (Am J Psychiatry 2009, 166, 173) przedstawiają wyniki badania STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder), w którym u 1380 pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej badano obecność objawów hipomaniakalnych lub maniakalnych. Okazało się, że objawy takie stwierdzano u 2/3 pacjentów, przy czym najczęściej były to rozpraszalność uwagi, gonitwa myśli i pobudzenie psychoruchowe. Objawy takie częściej występowały u osób z chorobą afektywną dwubiegunową typu I, z wcześniejszym początkiem choroby, jak również częstszym występowaniem w przeszłości zachowań samobójczych oraz przebiegu z szybką zmianą faz. Autorzy uważają, że odróżnienie w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej depresji „mieszanej” od depresji „czystej” może nieść istotne implikacje terapeutyczne.

W badaniu Frye i wsp. (Am J Psychiatry 2009, 166, 164) dokonano porównania 3 grup pacjentów z depresją w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej, u których dodawano lek przeciwdepresyjny przez okres 10 tygodni do leczenia normotymicznego. Była to grupa z korzystnym efektem przeciwdepresyjnym (n=85), grupa z niekorzystnym efektem przeciwdepresyjnym (n=45) i grupa, u których wystąpił zespół maniakalny lub hipomaniakalny (n=46). Grupy te różniły się pierwotnym nasileniem objawów hipomanii ocenianych w skali YMRS (Young Mania Rating Scale), przy czym w grupie, gdzie doszło do zmiany fazy chorobowej występowało większe nasilenie pobudzenia psychoruchowego i gonitwy myśli. W tym kontekście warto przytoczyć niektóre wyniki ogólnopolskiego badania TRES-DEP (treatment-resistant depression) obejmującego 1051 pacjentów, u których rozpoznano pierwszy lub nawracający zespół depresyjny. Stosując skalę Angsta (HCL-320 oceniającą objawy hipomanii wykazano, że 1/3 takich pacjentów spełniała kryteria zaburzenia dwubiegunowego osiągając w tej skali liczbę 14 punktów lub więcej. Kryteria takie spełnił istotnie większy odsetek pacjentów z depresją lekooporną (44%) w porównaniu z pacjentami, u których efekt leków przeciwdepresyjnych był korzystny (30%).

Chciałbym jeszcze krótko przedstawić dwa interesujące artykuły są poświęcone lekom przeciwdepresyjnym. W pierwszym z nich opublikowanym w Journal of American College of Cardiology (2009, 53, 959), Sanjiv Narajani i Murray Stein z uniwersytetu Kalifornia w San Diego dokonują szczegółowego omówienia artykułu Whanga i wsp. (2009, 53, 950), który był prezentowany na tych łamach w ubiegłym miesiącu. W szczególności chodzi o to, czy wykazany w tej pracy związek między częstością nagłego zatrzymania czynności serca, a stosowaniem leków przeciwdepresyjnych ma charakter przyczynowo-skutkowy. Autorzy przytaczają wyniki innych badań wskazujących, że stosowanie leków przeciwdepresyjnych, zwłaszcza z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny, wywiera korzystne działanie nie tylko na objawy depresji i ogólne samopoczucie, ale także na przebieg choroby wieńcowej. Istnieje więc możliwość, że uzyskane w pracy Whanga i wsp. wyniki wskazują na zależność między stosowaniem leków przeciwdepresyjnych, a dużym nasileniem depresji, która właśnie jest czynnikiem ryzyka powikłań sercowych. Autorzy artykułu przypuszczają, że może to wskazywać na konieczność bardziej energicznego leczenia zespołów depresyjnych występujących w chorobie niedokrwiennej serca.

W artykule dyskusyjnym opublikowanym w Canadian Journal of Psychiatry (2009, 54, 72), psychiatra dziecięco-młodzieżowy z uniwersytetu w Pittsburgu, David Brent, przedstawia swoje omówienie ostatnich doniesień na temat potencjalnego zwiększania zachowań samobójczych przez leki przeciwdepresyjne u młodzieży oraz wystosowanego w związku z tym ostrzeżenia FDA co do ich stosowania. Z ostatnich badań wynika, że zachowania takie, to w przytłaczającej większości myśli, a nie próby samobójcze, a ryzyko ich wystąpienia, w porównaniu z osobami nie otrzymującymi leków wynosi 0,9%, a nie 2%, jak podawano pierwotnie. W badaniach epidemiologicznych przeprowadzonych grupie młodzieży wzrost częstości stosowania leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny (SSRI) szedł w parze z obniżaniem się częstości samobójstw w tej grupie wiekowej. Czynnikami ryzyka zachowań samobójczych okazały się uprzednie zachowania tego typu, jak również wyjściowe nasilenie objawów drażliwości i impulsywności, nie stwierdzono natomiast związku między rodzajem leku, dawką, jak również przestrzeganiem przez pacjentów zaleceń terapeutycznych. Autor uważa, że nie można wykluczyć pewnego związku między stosowaniem leków z grupy SSRI, a myślami (a nie próbami) samobójczymi. Prawdopodobnie korzystny wpływ na ryzyko takich zdarzeń mogłoby mieć dołączenie do stosowanej farmakoterapii postępowania o charakterze psychoterapii behawioralno-poznawczej.

Pozostając w klimacie wieku adolescencji warto przytoczyć artykuł Rao i wsp (Am J Psychiatry 2009, 166, 361) dotyczący związku depresji z uzależnieniami oraz roli stresu i osi podwzgórze-przysadka-nadnercza HPA, jako czynników pośredniczących. Jak wiadomo, w wielu badaniach wykazano, że nadmierna aktywność osi HPA może być uważana jako „marker” stanu depresji. Omawiane badanie wykonano u 151 osób młodocianych (średnia wieku 15 lat), wśród których u 55 występowały objawy depresji, 48 było zagrożonych depresją ze względu na występowanie takiego zaburzenia u jednego z rodziców, a 48 stanowiło zdrową grupę kontrolną. U osób tych oceniono wyjściowe stężenie kortyzolu jako miarę aktywności osi HPA oraz rejestrowano wydarzenia stresowe w trakcie 5-letniej katamnezy. Analiza występowania w tym czasie tendencji do nadużywania substancji psychoaktywnych wykazała, że zjawisko takie miało miejsce u 37,2% z grupy depresji, u 22,7% z grupy zagrożonej depresją i u 8,9% grupy kontrolnej. Okazało się, że zwiększone stężenie kortyzolu stanowiło czynnik predykcyjny wystąpienia nadużywania substancji psychoaktywnych, zwłaszcza w przypadku dużej liczby wydarzeń stresowych, co miało miejsce u chorych na depresję oraz w grupie zagrożonej wystąpieniem depresji. Wystąpienie nadużywania substancji psychoaktywnych związane było z większą częstością następnych epizodów depresyjnych. Powyższe wyniki stanowią potwierdzenie istotnych interakcji biologicznych (predyspozycja genetyczna, hiperkortyzolemia) oraz środowiskowych (wydarzenia stresowe) w powstawaniu i przebiegu depresji oraz nadużywania substancji psychoaktywnych u osób młodocianych. Jest prawdopodobne, że podobna interakcja może mieć miejsce również w innych grupach wiekowych.

prof. dr hab. Janusz Rybakowski